９ サービス提供の記録（必須）
事業所により任意の様式を使っていると思います。
名称も「サービス実施記録」など様々なようですが、規定上は「サービス提供の記録」となります。
2枚複写のものが多いと思いますが、毎回、控えを利用者に交付することは定められてはいません。規程では申し出があった場合に写しを交付すればよいとなっています。
しかし、サービス提供の内容をご家族などに知っていただくことができるため、控えがあった方が良いとは思います。
記録の記入ミスは介護報酬返還になる場合も
サービス提供の記録は、介護保険の対象となる適正なサービスを提供したことを証明し、報酬請求の根拠となる書類です。
そのため、記録に何らかの記載漏れ等の不備がある時は、適正なサービスを提供したことが確認できなくなるため、介護報酬返還の対象となります。
具体的には、ケアプランでは身体介護１生活援助１のプランであるにも関わらず、サービス提供記録には生活援助のみが記載されていたような場合、身体介護の提供記録が確認できませんので、報酬返還の可能性があります。
実地指導ではこの指摘が非常に多く、パートのヘルパー等が不注意で記録ミスを繰り返しており、大きな金額を返還しなければならなくなるケースなどもあります。
そのため、すべてのヘルパーには、記録の重要性について周知徹底を図るとともに、サービス提供責任者等は、訪問介護員が適正にサービス提供記録を作成していることを確認しなければならないでしょう。
通常の業務の流れでは、国保連への請求業務の際（データ入力の際）にチェックするのが良いと思います。この作業時に記録内容をチェックしないと請求ミスになりますので作業するスタッフにはミスが無いようにチェックを徹底する必要があります。
また、訪問するヘルパーは、ご利用者ごとに適切な提供記録の見本を確認することも必要でしょう。ご利用者宅に、正しいサービス提供記録の見本を置いておき、それを見本に記録を付けるように指導する必要があります。
提供する介護サービスの内容が状況により変わる場合は、「身体介護」と「生活援助」の中ではいくら内容が変わっても良いのですが、ご利用者の状態などにより「身体介護」や「生活援助」そのものが無くなってしまったり、プランには無いサービスを緊急に提供しなければならない場合は、必ずサービス提供責任者などに連絡し、指示を仰ぐようにヘルパーに徹底しておく必要があります。
現場のヘルパーが自己判断でサービス内容を勝手に変えることが無いようにしなければなりません。
「利用者の心身の状況」の記録について
記録すべき事項は以下の通りです。
①訪問介護の提供日及び提供時間
②利用者名及び訪問介護員名
③身体介護・生活援助・通院等乗降介助の別
④提供した具体的な身体介護サービス及び生活援助サービスの内容
⑤利用者の心身の状況
市販の「サービス実施記録」等には「⑤利用者の心身の状況」を記入する欄が無いものがあります。
バイタルの記録はあるのですが、「心」の記録を書く部分がありません。
これを記入できる部分としては、様式によって様々ですが「特記事項」「観察内容」「ご利用者の言葉」などといった欄であると思います。
通常はこの欄に「利用者の心身の状況」を記入すべきなのですが、ヘルパーがしっかり理解していないため、「特に変化なし」などと書いてしまい、実地指導などで指摘されるケースが多いです。
「⑤利用者の心身の状況」は必ず毎回記録しなければならない事項です。
「身」の部分はバイタル記録で良いとして「心」の部分は必ず何か書かなければなりません。
ここの記録の仕方は行政なども良く指導しているようですが、決して「変化なし」などとは書かず、ご利用者の様子を書くようにしましょう。
状態が安定されているご利用者の場合、記録の仕方はある程度パターン化されてもいかし方が無いと思います。たとえば以下のようなパターンを使いまわすしかない場合もありますが、記録としては成立します。
「穏やかに過ごされています」
「痛みや苦痛の訴えはありませんでした」
「時々不安を訴えていらっしゃいます」
「元気で過ごされています」
「不調の訴えはありませんでした」
「口数は少ないですが安定していらっしゃいます」
などなどです。
毎回同じになってしまいますが、変化がない場合でも、上記のようなパターンを繰り返し記入しておくしかないと思います。
行政は「変化なし」は記録していないのと同等とみなします。
利用者の確認印
運営基準上、必ず、利用者からの確認の押印を受けなければならないという定めはありません。しかし、多くの様式には確認印の欄がありますので、印欄がある場合は押印したほうが無難でしょう。
様式を選ぶ場合は、上述した記録事項をすべて満たし、無駄に印鑑欄が無い様式を選ぶ方が、業務は効率的だと思います。
次回はファイリングの工夫や保存年限について述べます。
