６　モニタリング（評価）

 

　基準上、モニタリングは介護予防（総合事業）では必須です。

　要介護者の訪問介護の場合は、基準ではモニタリングが必須とはなっていませんが、訪問介護計画書に、短期目標と長期目標を記載している以上、これについて達成度を評価する必要があります。

　ここでは予防と介護で分けて説明いたします。

 

　要介護の目標達成度評価

 

　要介護の場合、モニタリングというよりも、「目標の達成度評価」と言った方が良いでしょう。

　目標の達成度評価表などの様式は特に決まりはないのですが、区市町村によっては訪問介護計画書に評価欄が設けられていて、そこで評価するようになっている場合もあります。

　自治体から様式を提示されていない場合は任意様式で評価をしておくと良いでしょう。

　その場合は以下の情報を記載するようにしてください。

 

目標の達成度評価表に記載する基本的な内容

　①　ご利用者の基本情報

　②　評価年月日

　③　評価者名（基本的にはサ責）

　④　短期目標（訪問介護計画書に記載してあるもの）

　⑤　短期目標の達成度評価

　⑥　長期目標

　⑦　長期目標の達成度評価

　⑧　計画の見直しの必要性

　⑨　ご本人の満足度や意向

　⑩　ご家族の満足度や意向

　⑪　事業者情報

 

　もちろんこれらの内容を訪問介護計画書に記載できるようにしておいてもOKです。

　⑨⑩の満足度はチェック方式で良いでしょう。実はこの満足度の評価は予防では必須項目になっています。

 

　なお、この目標達成度評価は担当ケアマネージャーに報告する必要がありますので、その辺を踏まえて作成したほうが良いかと思います。

　ケアマネージャーによっては「サービス状況報告」を依頼してくる場合があります。短期目標の評価をしたら、この「サービス状況報告」と一緒に送れば良いと思います。

　「サービス状況報告」を依頼してこない担当ケアマネージャーに対しても評価をしたら本評価表を提出するべきです。

 

　要介護のモニタリングは規定がしっかりないために、業務上混乱しやすい部分です。次に説明する予防のモニタリングと混同しやすく、ケアマネへの報告業務のやり方にも関係してきます。

　評価は毎月する必要はありません。あくまで短期目標の評価期間で適切に評価すれば良いでしょう。予防のモニタリングと混同して毎月評価をしている場合は業務量が増えるだけですから整理しましょう。

 

 

　予防のモニタリング

 

　介護予防・日常生活支援総合事業に変わってから、業務のやり方が変わっている部分もありますが、従来の介護予防訪問介護（要支援者に対する訪問介護）の基準は変わりがありませんので、それを踏まえてご説明します。

 

　予防のモニタリングのチェックポイントは以下の通りです。

 

　①サービス提供責任者は、介護予防訪問介護計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに、少なくとも１回は、当該介護予防訪問介護計画の実施状況の把握（「モニタリング」）を行う。

　②サービス提供責任者は、モニタリングの結果を記録し、介護予防支援事業者に報告しなければならない。

　③モニタリングの結果を踏まえ、必要に応じて介護予防訪問介護計画の変更を行う。

　④介護予防支援事業者にサービス提供状況等を月に１度報告しなくてはならない。

 

　①と④は基本的には違うものです。

　①は「提供期間」中1回行って作成すればよいものですが、④は毎月作成しなければなりません。

　①の様式については自治体の様式がある場合が多いですが、④については様式が特にありません。ファックス送信表に状況を記載して送るだけでもOKです。

　予防については基本的に地域包括の指示に従えばよいのですが、予防のやり方を踏襲して、要介護の方も同じようにやると、無駄な仕事が増えてしまいますので注意しましょう。

　特に毎月の状況報告は要介護の訪問介護では必須ではありません。

 

　要支援では要介護化の予防が最重要課題ですから、きめ細かいモニタリングと状況把握が必要になります。しかし、要介護の場合はご利用者により状態は様々ですので、状況把握の頻度も一定ではありません。

　状態が安定しているご利用者に関しては、毎月状況報告を行う必要が無い方もいらっしゃるでしょう。

 

 

７　手順書（研修資料等として必須）

 

　手順書はサ責が訪問業務を行っているような、小さな事業所では作っていない場合もあるかもしれません。

　指定基準上必ず作成しなければならないものではありませんが、研修資料もしくは業務マニュアルとしての位置づけもありますので、作成すべきであると考えます。

 

　各事業所の運営規定には、職員研修の項目があると思います。基本的に事業者は、どんな形であれ職員研修を実施しなければなりません。

　手順書はスタッフへの研修実績を証明する資料になります。

　また、事業所の業務の質を評価する上で、マニュアルの整備状況が評価されますが、手順書がしっかり整備されている場合は、それを業務マニュアルの一部として評価することができるできます。

 

　手順書は先に述べた「老計第 10 号 」訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等についてを参考に作成すると良いと思います。

 

 

　次回はケアプラン関係について説明します。