虐待・身体拘束の実態について その2

 

 

スタッフが虐待や拘束だと思っていない問題

 

 身体拘束は、介護保険の指定基準上、

「当該入所者(利用者)又は他の入所者(利用者)等の生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合」

 のみ認められています。

 いわゆる「切迫性」「非代替性」「一時性」の三つの要件を満たし、かつ、それらの要件の確認等の手続きが極めて慎重に実施されているケースに限られています。

 

<三つの要件を今一度確認>

◆切 迫 性

利用者本人または他の利用者等の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと

◆非代替性

身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する介護方法がないこと

◆一 時 性

身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること

 

 さらに「身体拘束廃止委員会」等のチームで検討、確認し記録しておくことが必要になります。

 多くの介護従事者は、こうした原則を研修などで教えられています。それにもかかわらず、グレーゾーンの拘束や不適切なケアが行われてしまうのは、それらの行為を拘束や虐待だとと認識できないからでしょう。

 

 

自分がされたら嫌なことをしないという感覚

 

 グレーゾーンや不適切なケアは、例えば、人であれば「自分がされれば嫌なこと」であるという、素朴な感覚が欠如しているところから生まれていると思います。

 この「嫌なことはしない」という感覚は、「介護する上で仕方がない」という感覚により覆い隠されてしまいます。また「安全のために」であるとか「人手が足りない」という感覚が優先してしまいます。

 介護や医療の現場では「身体拘束は、安全確保のためにやむを得ない行為である」という根強い考え方があります。

 

 利用者が勝手に動いて行方不明や転倒事故を起こすと困るので、車いすに座らせておく、あるいは自分で立ち上がれない低い椅子に座らせておく。利用者が立ち上がろうとしても、無言で肩を押さえ込むなどは、その施設の介護のあり方そのものが問われるべき行為でしょう。

 

 

家族が虐待を要請する

 

 一方で、家族が虐待的な行為を要求をする場合もあります。

 そうした家族との対応に疲弊した職員は、本来は利用者のために行うべき介護を、家族からの苦情がない介護に切り替えてしまいます。

 その結果、本人の安全確保という名目による身体拘束が横行することになります。

 

 デイサービスで、認知症の利用者の家族に「危ないので立たせないようにしてください」とお願いされたとします。

 認知症介護の知識が浅い介護者の場合、その要請を守ってサービス中に立たせないように努力してしまいます。

 

 また、身体拘束を許容する理由に、「本人もしくは家族の同意を得ている」ことをあげる施設が多くあります。しかし、家族の同意があることが拘束をしていい理由にはなりません。

 転倒や骨折、点滴やカテーテルを抜いてしまうことを心配し、また、職員に気兼ねをして家族自ら身体拘束を申し出るケースもあります。

 その場合も、施設は家族の希望を理由に身体拘束はできません。

 

 先ほどのデイサービスの例でいえば。「本人の意に反して椅子に座らせたまま、立たせないようにすることは、身体拘束にあたり虐待になります」と家族にきちんと説明する必要があります。

 その上で、身体拘束の三原則を説明し、介護職の責務であると理解してもらわなければなりません。

 

 

 

安全確保には限界がある

 

 それでも家族に

 「立って歩いて転倒して骨折したらどうするんですか?」と食い下がられた場合、

 「転倒しないようにケアします」「私たちは介護のプロなので転倒はさせません」ときっぱり言いましょう。

 また、そう言えるほどのプロ意識を持たなければなりません。

 それでも、転倒して骨折した場合は、素直にお詫びをして保険などで誠意のある対処をする覚悟が必要でしょう。

 

 椅子に座った利用者が立ち上がり、転倒して骨折した場合、どの程度、施設に管理責任を問われると考えますでしょうか?

 私の知る限り、人員基準や設備基準をきちんと満たし、不適切なケアを行っていないのであれば、民事や刑事で業務上の責任が問われたという話は聞いたことがありません。

 

 

リスクを内包した仕事であると腹をくくる

 

 介護や保育・医療では事故はつきものです。

 そのために保険に加入して仕事をしています。

 医師の10%が診断や治療ミスなどに関する訴訟を起こされた経験があるという調査があります。

http://economic.jp/?p=31020

 医師とはそうした訴訟リスクを内包した仕事なのです。

 医療ほどで無いにしても、介護もそのリスクを踏まえて仕事をする必要があります。

 

 原則は、利用者の尊厳は、身体拘束に優先するということです。

 「されたら嫌なこと」は利用者の尊厳を傷つけていますので、グレーゾーンの身体拘束も行ってはいけません。

 

 さらに、経営上のダメージを考えた場合、

 介護事故よりも虐待の発覚の方がはるかにダメージは大きいと言えます。事業を継続できなくなる場合も多いでしょう。

 

 そして、グレーゾーンの身体介護や不適切なケアを日常的に行っている事業所は、虐待に対する感受性が鈍くなっていますので、いずれ重大な事件を起こす可能性を孕んでいると考えるべきです。

 

 次回は身体拘束をしないための記録の在り方について考えます。

 

 

 

 

虐待・身体拘束の実態について その1

 

 相変わらず介護現場における虐待や殺人などのニュースが相次ぎます。

 

 施設などの虐待・身体拘束の実態について、平成29年 3 月、特定非営利活動法人地域ケア政策ネットワーク介護相談・地域づくり連絡会より「身体拘束及び高齢者虐待の未然防止に向けた介護相談員の活用に関する調査研究事業報告書」が発表されました。

http://kaigosodan.com/web/wp-content/uploads/2017/04/3178381c5e8a416f86389cb92a65da74.pdf

 

 こちらは平成27年に全国の現在活動中の介護相談員 4,680 名を対象とした調査の結果です。施設介護現場における身体拘束や虐待の状況が赤裸々に報告されています。

 

 こちらで報告されている虐待や身体拘束の実態は、施設等の運営面で非常に参考になると思いますので、ピックアップしてご紹介します。

 職員研修などで活用いただければと思います。

 

 

虐待・身体拘束のグレーゾーン

 

 この報告書には、相談員たちが見聞きした身体拘束や虐待の中で、いわゆるグレーゾーンと考えられる、完全には虐待・身体拘束とは言えないが、場合によってはそれになりうるという状況の報告が多くあります。

 

 こうしたグレーゾーンの多くは、あまり意図的では無く、通常の介護業務として施設の中で日常化している部分があります。

 職員はそれが好ましくない行為だとわかっていない場合が多いようです。現場でこのような行為が見られる場合は是正するべきだと考えます。

 

 例を挙げると以下のような行為です。

 

  • 車椅子のタイヤの空気抜き。一杯入っていると走りすぎて危険であるので。
  • 体調不良の利用者の掛け布団の端を洗濯ばさみではさみ、鈴を付けている。
  • 動きが分かるように利用者(くつ・腕・椅子・掛け布団の足元)に鈴を付けている
  • すぐ立ち上がろうとする入所者の椅子にブーブークッションと椅子の背の足元に鈴とタンバリンがつけてあった。
  • 車イスの背もたれに、センサーが付けてある。立ち上がろうとするとセンサーが鳴り、職員が走って来て、座るようにうながしていた。
  • 転倒防止のセンサーが車イスについている。コール音もひんぱんに鳴り、人によりちがうメロディーの音量も高い
  • 利用者の居室外側のドアの取手がとりはずされている。
  • 出入口(玄関近く)に鍵をかけている。
  • 利用者のフロアーのドアに施錠がされており、開閉には暗証番号が必要であり、職員しか操作できない。
  • 認知棟の居室に他の利用者が入れないように、ベルトでドアをしばっていた。
  • ベッドから落ちたがナースコールの設備が無く、巡回も無かったため、朝まで床に転がっていた。
  • 夜間排せつの回数が多いと怒られ今は紙おむつを使用している。
  • いつもは個浴なのに文句を云う、うるさいからとの理由で2ヶ所ベルトの機械浴で入浴。

 

 

不適切な介護

 

 続いて、同じように虐待・身体拘束につながる可能性のある「不適切なケア」の実態について以下のように報告しています。

 

  • 動き出しそうな人には、低いソファに座わられる事によって自力では動けない体勢にしておく。
  • 毛布にカウベルのような、大きな鈴が毛布に付けてあった。夜中、用事があるときに音をならす。
  • 階段の入口に 2 重にソファを置いて使用しにくくしていた
  • 個室のドアに「のぞき窓」がついている。
  • 事務室から利用者の動きがわかるようにフロアーに監視カメラが設置されていた。
  • 目の前でどんぶりにハサミを入れうどんを切る
  • 認知症の方が、口を開けないからと、鼻をつまみ食事介助した。
  • 食事の介助をする際に言葉かけをせずに複数の利用者の口に順番に自動的にスプーンで食物を入れている。
  • 注射器のような物で、無理やり食事を口に入れる。
  • 食事の際、ごはんに薬を混ぜている。
  • 入浴後バスタオル1枚かけたまま廊下を移動。肌が、露出したまま。
  • 浴室前の脱衣室のドアを開けたままで着替えさせている。
  • 入浴時、裸の状態で順番を待っている。
  • 尿意はあるが、紙おむつをつけている利用者が「おしっこ出た」と訴えても「時間じゃないから…」と交換してくれない。
  • 「おしっこ」と職員にうったえるも「おむつをしているのだからそこにして下さい」と返答した。
  • 他の利用者が居るホールのベッドでのおむつ交換
  • トイレの願望がある入居者の方に「次は何時です」と言ってすぐにトイレに連れて行かない
  • トイレ介助の時、ドアを開けたままで、長時間、利用者を放置している。
  • 「夜は紙オムツを3枚もはかされて動けない。飲食は夕方6時から朝まで取れないからお腹は空くし喉は乾くし大変だ」との訴えがあった。
  • 利用者さんが職員に声をかけているが聞こえてないのか無視して何度も素通りしていた。
  • 足の爪が伸びて隣の指にくい込んでいた。利用者が痛いと訴えるまで放置。
  • 「ちょっとまっててね」といったまま対応しない。
  • 車イスを押すスピードが速い。
  • 車椅子歩行の人が多く、車椅子から椅子への移乗はほとんどしない。
  • 食後の口腔清拭入れ歯を出し乱暴にいきなりゴム手にガーゼをまき、清拭した。
  • 男女が同室。
  • 廊下の手すりにエプロンを干してあり、利用者さんが手すりを安心して使えない。
  • トイレの介助時新人指導の為と4人程で介助。
  • 早朝トイレ誘導の為4時前に起こされる。
  • 車椅子(2台)を一緒に両手で移動して、部屋から食堂に移している。
  • ショートステイの人で、家では自立歩行でトイレに行けるが、施設では車椅子が基本で、これでは歩けなくなる、と訴えがあった。

 

 職員は、利用者の安全を考えてであったり、家族から同意を受けてこのような行為を行っている場合が多いようです。しかし、いくら家族から同意を受けているとはいえ、このような行為は利用者の尊厳を傷つけていると考えなければなりません。

 

 次回はもう少し詳しくこの問題について考えます。

 

 

 

生活機能連携向上加算(訪問介護)を算定しよう

 

 

 介護保険次期改正において、リハビリ関係の強化が検討されています。

 訪問介護事業においても生活機能向上連携加算があり、リハビリ職との共同による介護予防・悪化予防が期待されていますが、ほとんど利用されていないという状況です。

 その原因はなんでしょうか?

 また、次期改正でこの加算の報酬がアップする可能性があり、業務として取り組む意義が出てきそうです。

 

 

訪問介護の生活機能向上連携加算の算定率は1万人に3人程度

 

 厚労省の「リハビリテーション専門職と介護職との連携に関する調査研究事業報告書」(平成25年度調査)によれば、この加算を算定している利用者は0.032%で、ほとんど利用されていないのも同様の状況です。

 そもそも、リハ職と訪問介護員が共同してどのような仕事ができるのか、実はあまり理解されていないのかもしれません。

そのため、次期改正で、この加算の算定率を上げるような方策が検討されています。

 

 

生活機能向上連携加算はどのような事例で活用できるのか

 

 本報告では、具体的な事例をいくつか紹介しています。

 

① 庭まで歩けるようになりたいという利用者の要望に対し、リハ職の助言を元に、 訪問介護の中でも運動メニューを取り入れた事例。

② 介護老人保健施設からの退所に際し、自宅での一人暮らしに向けて、リハ職と介護職が連携した事例。

③ 言語聴覚士、歯科医師を含めた連携で、胃ろうから経口で食事ができるようになった事例。

④ 寝たきり状態にあった利用者の入浴希望をかなえるため、リハ職と介護職の連携により支援を実施した事例。

 

 実際には、このような具体的な事例だけでなくても加算は算定できます。

 よくあるケース(=脳梗塞半身麻痺の人の在宅生活やパーキンソン病の方の生活を支援)でも、訪問介護とリハ職が相談して支援を提供するようなケースであれば、大概の場合はこの加算は算定できるようです(計画作成や同行訪問など作業的な要件は満たす必要があります)。

 

 簡単に言えば、「生活支援のためにリハ職の専門的な意見を取り入れた介護」を実践すればそれが算定要件になると考えて良いと思います。

 そう考えた場合、ほとんどの障害のある在宅高齢者には活用される可能性があるように思えます。

 

 

加算が算定されない理由

 

 なぜこの加算が算定されないのか?

 同報告書では、ケアマネージャーに算定しない理由について調査をしています。

 ケアマネージャーが答えた主な理由は以下の通りです。

 

① 「同行訪問の日程調整が困難」47.2%

② 「リハビリテーション専門職による助言が必要と思われる訪問介護利用者が少ない」 29.5%

③ 「リハビリテーションと訪問介護を併用する利用者が少ない」 27.3%

④ 「近隣にリハビリテーション事業所が少ない」 13.6%

 

※調査時点では訪問リハと訪問介護を利用している場合が算定要件であるが、現在は通所リハも可。

 

 

ケアマネージャーには算定のモチベーションが無い

 

 この加算は訪問介護とリハ事業所側にしか報酬的メリットがありません。

 そのため、調整をするケアマネージャー側に連携を促すモチベーション(動機)が無いと言われています。

 「同行訪問の日程調整が困難」というのは実は変で、サービス担当者会議で訪問介護のサ責とリハ職がアセスメントをして相談すれば、それで十分に要件を満たします。

 このような意見が多く出るということは、ケアマネージャー側にそのような連携を促す意思が無いように思えます。

 

 次期改正でどのような改善がなされるかわかりませんが、そもそもサービス連携の要であり、連携調整そのものが本来業務であるケアマネージャーに、特定の加算のためにインセンティブを与えることは考えにくいことです。

 

 

チームにリハ職と訪問介護職がいるなら算定するべき

 

 筆者は、ケアチームの中にリハ専門職と訪問介護職がいるならば、原則この加算を算定してチームサービスを提供するのが、本来のケアマネジメントの在り方のような気がします。

 

 どうやら、ケアマネージャー側にリハビリテーションに対する知識不足や専門職に対する遠慮があるのかもしれません。

 これは医療職に対して言えることです、介護職以外の専門職に対して、ケアマネージャーが仕事を丸投げしてしまっている傾向を感じます。

 他の専門分野に口出ししにくいという遠慮もあるのでしょうが、これではケアプランの中で仕事が縦割り化してしまいます。

 どうやらケアマネージャーの連携調整能力不足という側面が見えてきます。

 

 

算定には、サ責がリハ職に声をかかればよい

 

 次期改正で報酬がアップするかもしれません。

 ケアマネージャーに期待できない場合、サービス担当者会議にリハ職が出席していたら、ひとまず「連携加算を算定しますか?」と声をかけてみるべきだと思います。ちなみに、リハ側の加算は「リハビリテーションマネジメント加算」という名称です。

 リハ職は訪問介護がどのような支援ができるのか、あまり知識が深くない場合があります。

 訪問介護がリハビリにどのように協力できるか話し合うことは非常に有意義なことです。

 

 リハビリテーションの目的の一つは社会参加や活動の拡大です。

 リハ職はその方法論を提示しますが、実際に参加や活動をするのはご利用者本人です。そして、それには努力が必要になります。

 そこに支援介入するのが訪問介護であると考えれば良いのではないでしょうか。

 

 

実地指導が来る前に、訪問介護業務の流れを整理する その6

 

 

 

ご利用者ファイルの工夫

 

 ご利用者ファイルにどのように書類関係を整理すればよいのか、一つの例を示します。

 行政が見に来た時だけでなく、担当外のヘルパーなどが見てもわかりやすいようにファイリングしておくことが大事です。

 各種資料のファイリングの順番と内容及びポイントは以下の通りです。

 

 
要介護  
インデッスク 内容及びチェックポイント
1 連絡調整記録 メモなどもクリアポケットなどに逐一入れる
2 状況報告 ケアマネージャー等への状況報告
3 利用申込 FAXでもOK
4 保険証 原本確認の月日と確認者印を含む
5 アセスメント 基本情報を含む
6 ケアプラン 1表から4表 サ担録・照会文書を含む
7 契約書 緊急時の連絡先未記入に注意
8 重要事項説明書 料金改定時の別紙同意書含む
9 訪問介護計画書 要本人印
10 手順書 ヘルパーへの指示書などを含む
11 その他資料 行政への報告書や苦情関係などその他の資料
12 自費関係 自費契約書など自費関係書類
     
要支援  
インデッスク 内容
1 連絡調整記録 メモなどもクリアポケットなどに逐一入れる
2 状況報告 予防は毎月報告が必要
3 利用申込 FAXでもOK
4 保険証 原本確認の月日と確認者印を含む
5 アセスメント 基本情報を含む
6 ケアプラン 1表から4表 サ担録・照会文書を含む
7 契約書 緊急時連絡先は別に作成
8 重要事項説明書 料金改定時の同意書含む
9 訪問介護計画書 要本人印
10 手順書 ヘルパーへの指示書などを含む
11 モニタリング 定期評価を含む
12 その他資料 行政への報告書や苦情関係などその他の資料
13 自費 自費契約書など自費関係書類
  ※ 各書類は最新のものがトップに来るように
  ※ 緊急連絡表を別に作っている場合は、ファイルの最初に

 

 

 誰でも書類を適切な場所にファイリングできるように、この表を書庫などに張っておいたり、各ファイルのトップに綴じておいても良いでしょう。

書類を綴じる場所がバラバラになると、必要な書類があるのかどうか確認することが困難になってしまいます。結果、書類の整備自体が疎かになり、実地指導で指摘を受けるようになるでしょう。

 

ファイリングは日常業務の中で担当を決めてルーチン化する等、いつでも整理できる体制にしておきたいものです。

 

 

インデックスの作成

 

 ファイリングの際には、インデックスを貼っておくことが大切です。

 インデックスのおすすめは以下のようにパソコンで大量に作成印刷できるものです。

 

  コクヨ「合わせ名人」http://www.kokuyo-st.co.jp/stationery/awase/

 専用ソフトでラベルやインデックスを作成できる。使い方が少しわかりにくいが、慣れてくると非常に便利です。

 余裕がある時に大量に作っておくと良いでしょう。

 

 

 なお、終了したご利用者の書類はインデックスは不要であると考えます。ファイルとインデックスの張られた仕切り用紙は使いまわして、板目紙などに綴じひもで綴じておけば良いでしょう。

 

 ファイルにご利用者名をテプラなどでせっせと作っている事業所も多いかもしれませんが、テプラは結構手間がかかります。

 背表紙のご利用者名は、エクセルなどで作ったご利用者名簿の名前の部分だけを拡大印刷してカットし、「替背紙式」という背表紙に紙を差し込めるタイプのファイルの背表紙部に差し込んだ方が簡単です。

「替背紙式リングファイル」

http://www.kokuyo-st.co.jp/search/1_detail.php?sid=100117035

 

 どうしてもテプラで作りたい方は、パソコンにつながるタイプのテプラを使えば、効率的ですが、少し値段が高いです。

キングジム パソコン接続用テプラ

http://www.kingjim.co.jp/products/tepra

 

 

保存年限について

 

 介護関係書類の保存年限は規定により、

・利用者関係の資料はサービス終了後2年。

・給付関係書類は作成から5年となっています。

 

 給付関係書類が5年になっているのは、国保連などが間違えて事業者に支払ってしまった報酬の債権としての返還請求権が5年となっているためです。

 

 ご利用者の訪問計画書やアセスメントなど記録は、そのご利用者のサービスが終了してから2年間です。

 しかし、自治体によっては独自に規定を作っていて、終了後5年という自治体もありますので確認が必要です。

 最初から一律5年で保存しておいても良いかもしれません。

 

 ご利用者関係の保存ファイルは終了年ごとにまとめておきます。

 前述したように専用のファイルから外して、板目紙などに年を書いて綴りひもでまとめておけばインデックスなどは必要ないと思います。

 

 サービス提供の記録はご利用者情報の記録になります。

 従ってサービス終了後2年以上の保存が必要になるのですが、多くの事業所では月ごとや年ごとにまとめてファイリングしていることが多いと思います。

 そのため、終了したご利用者だけを抜き出して別にまとめるのは手間になりますので、しない方が良いです。

 サービス提供の記録は年月日で管理できるようにしておいた方が、請求関係の書類との突合が楽ですから、できるだけ残しておいた方が良いでしょう。

 5年ほどファイルのまま保存し、その後は年ごとにまとめておけば良いと思います。少なくとも10年程度は残しておいた方が良いかもしれません。

 

 

家族等からの開示請求

 

 亡くなったご利用者がどのような介護を受けていたかを、家族等が情報提供請求してくる場合があります。

 例えば、遺産相続などで係争している親族などが、同居家族がどのような介護をしていたか調査をしてきたりします。

 その場合、終了後2年分は必要に応じて開示する必要が出てきますので、注意が必要です。

 

 情報開示請求の手続き等については以下をご参照ください。

「福祉分野における個人情報保護に関する ガイドライン」第8 保有個人データの開示等に関する義務 P34参照

http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/seisaku/kojin/dl/250329fukusi.pdf