日本の税収は先進国最低

　選挙戦では富の再分配が叫ばれていますが、介護福祉業界の予算である社会保障費はどうなるのでしょう？
　対GDP（国民総生産）比で日本の社会保障費は世界第１０位です（２０１８）。以下は財務省の資料ですが、社会保障支出ではヨーロッパの国々が並びます。

　一方、租税収入は世界第２８位で先進国の中で米国に次いで租税収入が少ないのです。
（注※　日本と米国では一人当たりGDPが約1.5倍違います（2019）。日本43,279ドル　米国65,143ドル。従って租税収入も米国よりも少なくなり。対一人当たりGDPにすると先進国でダントツ最下位です）
　
　財務省はこんなに少ない税収で社会保障費が大きいので、大変だと嘆いています。

高齢化率は断トツ１位

　次に、世界の⾼齢化率（⾼齢者⼈⼝⽐率）（2020） 国別ランキングを見てみましょう。

出典・参照︓ 世銀（World Bank）　

　こちらは断トツ日本がトップです。
　高齢者に対するサービス内容を厳密に切り分ける必要がありますが、社会保障サービス供給量は、ヨーロッパの国々より劣りそうです。
　もちろん、日本の高齢者は皆元気で医療費や介護費を使わなくとも大丈夫という見方もできますが、一人当たりのGDPが各国より低いことを鑑みても、あまりにもお金がありません。

　お金が足りない影響は医療や障害者サービスにも出ていることでしょう。
　制度は整っているが、先進国並みの社会保障サービスを日本人は受けられていないということです。

　現場感覚では、給与が安いためサービスの担い手がいなかったり、重度訪問介護の給付を減らされたりなど、シビアな状況として発現しているように思います。
　ちなみに、日本の障害福祉サービスの予算も先進国で最低レベルです。これに関してはこちらの記事を参照ください。
　「これからの障害者福祉サービスの動向」https://carebizsup.com/?p=1501

貧乏になってしまった日本

　結局、日本は税収が少なすぎるのです。そのため対人口比での国家予算が少ないのです。
　現状では、税収不足分を国債などの借金で賄っています。

　また、高齢者が多いため生産性が低いことも原因です。しかし生産性が低いのは高齢化だけが原因ではないようです（生産性は一人当たりGDP＝国民所得と考えてよいです）。
　
　それでは日本の生産性についてみてみましょう。

　日本は社会保障費の額で負けているフランスやドイツなどの国よりも下にあります。
　実は日本は先進国の中でもかなり貧乏な国なのです。バブルのころ（1990年ごろ）に流行った「ジャパン・アズ・ナンバーワン」は今は無き夢の話でOECD加盟国平均よりも貧乏であることが常態となってしまいました。

　確かにこれでは社会保障を充実させることなんてできません。
　高度成長時代に一生懸命働いて国を豊かにしてきた高齢者はそれに見合うサービスを受けられないまま、人生を終えなければなりません。

　人口が多いため国民総生産自体（GDP）は中国に抜かれ第3位ですが、実際はバブル以降の30年で日本はかなり貧乏な国へと変わり果てています。

生産性を上げなければ社会保障費も増えない

　では、充実した社会保障を得るために、税収を増やす方法はあるのでしょうか？
　消費税や所得税などの税率を上げればよいのですが、実は日本の各税項目の税率自体はすでに先進国並みに高く、税率だけを上げるのはかなりの困難が伴いそうです。

　ちなみにIMF（世界銀行）は消費税を１５％にするべきという提言をしていますが、選挙などもあるのでなかなか簡単ではありません。

　それに単に税金を上げても、それが生産性につながらなければ社会保障費も増やせません。消費税は主に社会保障費にあてる名目で導入してきましたが、社会保障費を増やすためだけの増税にも限界がありそうです（増税により貧困層を増加させてしまうという分析もあります）。

　最も健全な方法は、生産性を向上させ、税収を増やして社会保障費を増やすことです。
　米国の経済学者の調査では、国家予算のうち生産性向上支出が、先進国平均では24％程度と言われています。
　日本は10％程度です。悲しいかな税収が少なく、成長戦略に回せるお金が少ないのです。
　これではいつまでたっても成長軌道に乗ることはできません。

　政府の生産性向上支出とは「教育投資」や「イノベーションのためのインフラ投資」です。教育については先進国で大学や高等職業訓練の費用が無償になりつつあります。日本は高校すら有償です。このままでは差が開くばかりでしょう。

　税制に関しては、グローバル企業から法人税を厳しく取り立てたり、富裕層から税金を取る方法を検討したり、世界各国で改革が始まっています。
また、国債発行による国の借金の在り方もMMT（現代貨幣理論）などにより、単なる借金という見方から新しい考え方が出てきています。

　日本はひとまず、５年間程度、何らかの方法で政府の生産性向上支出を25％以上に増やし、生産性向上の正のスパイラルを生み出さなければならないでしょう。

　それまでは社会保障費を持たせるために、国債の発行に並びに、例えば高所得者や金融資産をたくさん持っている富裕層の医療費や介護費の自己負担率を大幅に増やす必要もあるかもしれません。

Ⅲ　地域包括ケアシステムの推進（多様なニーズに対応した介護の提供・整備）

こちらでは、「現状・基本的な視点」として以下のような状況を踏まえています。

①    都市部の介護ニーズ増大、地方部は高齢化のピークを越え、高齢者人口が減少に転じる地域もある。

②    高齢者向け住まい（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅）が都市部を中心に多様な介護ニーズの受け皿となっている。

　地域包括ケアシステムについては以下の点に留意して推進することが検討されています。

◎居住系サービス、訪問介護等の在宅サービス連携を強化

◎「介護離職ゼロ」の実現に向けて、介護施設の整備を進めるとともに、在宅サービスの限界点を高めていく

◎住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅の質を確保、事業者に係る情報公表の取組を充実「外部の目」を入れる取組

◎看取り期にある者に対応する在宅の限界点を高めていく

◎介護老人保健施設について、在宅復帰・在宅療養支援の機能を更に推進

◎在宅医療・介護連携推進事業について、医師会等関係機関や医師等専門職と緊密に連携、ICT やデータ利活用

　これまで通り、施設介護ではなく在宅介護を中心に、住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅を積極的に活用するイメージでしょう。

Ⅳ 認知症施策の総合的な推進

　65 歳以上高齢者の約５人に１人が認知症になると見込まれていることを前提に、これまで通り、重点的な施策として推進する予定です。

　基本的なポイントはこれまでの施策の拡充となります。

◎認知症施策推進大綱に沿って、認知症バリアフリー・予防・早期発見対応・介護者（家族）支援

◎認知症の人が、尊厳と希望を持って認知症とともに生きるまた、認知症があってもなくても同じ社会でともに生きる「共生」の実現

◎認知症になった方が働き続けられる環境整備

◎住み慣れた地域で普通に暮らし続ける

◎「通いの場」をはじめ、高齢者の身近な場における認知症予防、「通いの場」でスクリーニング

◎かかりつけ医、地域包括支援センター、認知症初期集中支援チーム、認知症疾患医療センター等の体制の質の向上、 連携強化

◎介護者（家族）への支援、認知症カフェ、家族教室や家族同士のピア活動、職場における相談機能の充実

◎認知症高齢者グループホームのユニット数や運営規模の弾力化

Ⅴ 持続可能な制度の構築・介護現場の革新

　2025年度末までに、年間６万人程度の介護人材確保が必要なことを前提に、人材確保と業務効率化による持続可能な事業としての体制整備が中心ですが、人員確保は改善が難しい状況が見えるようです。

　一方、今改正の目玉の一つとして、「非営利連携法人制度」の創設があります。

　これは、社会福祉法人を中核として、地域の介護事業者が連携し、ロボット・ICT 等の共同購入、人材確保・育成、事務処理の共同化・プラットフォーム化を進めるものです。

　国としては介護の経営を大規模化させ、人材や資源を有効に活用し、効率化と介護職の処遇改善を進めたい意向があるのでしょう。

　しかし、この動きは、民間事業者など多様な参加者という介護保険制度の理念とは逆行します。確かに、介護福祉も電力や交通などと同じように大規模な公共事業体として組織化ができれば、職員の身分は安定し、いろいろな問題が解決するかもしれません。しかし、一方で大組織病のような非効率な部分が沢山出てきてしまうでしょう。少し虫がよい話かもしれません。

　その他の施策は次のようになります。

◎人手不足の中でも介護サービスの質の維持・向上を実現するマネジメントモデルの構築、業界のイメージ改善

◎業務の洗い出し・切り分けを行った上で、ロボット・センサー・ICTの活用と元気高齢者の活躍を促し

◎中学生、高校生等が進路を考えるにあたって、介護職の魅力を認識し、仕事として選択をしてもらえるよう、学校や進路指導の教員などへの働きかけ

◎「富士山型」の賃金構造を目指し、制度の整備を進める

◎潜在介護福祉士現場に戻ってもらうための取組

◎離職防止・定着促進の相談支援、小規模事業者への取組支援

◎介護現場を地域全体で応援する仕掛けづくり

◎外国人 介護人材の受入れを着実に推進

（アジア各国の急速な高齢化のため、外国からの介護人材の受け入れ拡大が安定的な人材確保策とならないとの意見あり）

◎介護分野の文書の削減・標準化等を進め、現場の事務作業量を削減

（個々の申請様式・添付 書類や手続きに関する簡素化、自治体のローカルルール解消、ICT 活用）

　以上、これまでにも散々取り組んできた内容ですが、一向に効果が見えない感じがあります。日本全体がコロナ以前の人材不足状況に戻るとすれば、いよいよ担い手不足は深刻になるでしょう。

🔳今回議論されたが見送られた施策

　ケアマネジメントに関する給付の見直し＝有料化・利用者負担

　社会保険料の負担増により中小企業や現役世代の負担は限界に達しており、制度の持続可能性を確保するため、能力のある人には負担していただくことを検討していましたが、以下のような意見もあり、今回は見送られています。

◎有料だとサービス利用をやめてしまう人が出てしまう

◎ケアマネジャーは保険者の代理人、市町村の代わりを担う立場であり利用者負担を求めることになじまない

◎有料化によりセルフケアプランが増加すると自立につながらないケアプランが増える

◎障害者総合支援法における計画相談支援との整合性

軽度者に対する給付の見直し（要介護１・２サービスの地域支援事業への移行）

　要支援１～要介護２の利用者への生活支援の在り方を考えた場合、強度の違いはあれ、予防の視点は欠かせないため、一体的なサービス提供を図りたい旨の意向が保険者などから上がっており、移行が検討されてきました。

社会保障審議会 介護保険部会（第90回）令和2年２月21日＜介護保険制度の見直しに関する参考資料＞より

　上記調査から、総合事業では制度改正前の介護予防サービスと同じ基準で提供されるサービスの割合が大きく、市町村の実施状況を見ても、住民主体のサービスなどの多様なサービスが実施されている市町村数は６～７割にとどまっています。

　総合事業から撤退する訪問介護事業所も多い中、そもそも、住民主体のサービスなどを介護事業に組み込むことは無理があるのかもしれません。サービスの母体となる介護事業所が回避しているためサービスが伸びないと考えます。

　国の意向としては、要介護２までの生活援助は身体介護から切り離し、安価で柔軟な住民主体のサービス（ボランティアや民間の家事援助サービスなど）にしたいという意向が見えます。

　最近は多様で比較的安価な民間家事サービスも増えています。例えば、区市町村がこうしたサービスを利用できるクーポン券などを発行し、家事援助を提供することも考えられます。

　しかし、ここで重要なのは「生活援助＝家事援助」と定義していないことです。

　介護は広い意味で生活援助であり、その中には身体介護も家事援助も含まれています。生活援助から家事援助を切り離す方法が確立していない以上、要介護２までの総合事業への移行は難しいかもしれません。

　もし強引に導入しても、上述のような家事援助サービスを適切に提供できる体制ができていない場合は、現場がかなり混乱すると思います。

　この点について、審議会では以下のような意見が出されています。

◎見直しは、将来的には検討が必要であるが、総合事業の住民主体のサービスが十分ではなく、地域ごとにばらつきもある。まずは現行の総合事業における多様なサービスの提供体制の構築等を最優先に検討すべき

◎総合事業の課題である実施主体の担い手不足が解消される見込みもない中では市町村も対応できず、現段階での判断は現実的でない

◎要介護１・２の方は認知症の方も多く、それに対する体制が不十分

◎訪問介護における生活援助サービスは身体介護と一体的。切り離した場合の状態悪化が懸念

◎利用者の負担増となることを懸念。要介護１・２の方は重度化防止のために専門職の介護が必要

以上

　来年４月、改正介護保険法と介護報酬改定の施行が予定されています。

　コロナによる影響を勘案した報酬の改正も順次届いていますが、全体としてはどのような改正になるのでしょう。

　今回は訪問介護事業を中心に注目すべきポイントについて解説します。

「重度化防止」と「効率化」が明確に

　さて、これまで社会福祉審議会介護保険部会でどのような議論されてきたのでしょうか。

　同会は令和元年12月27日に「介護保険制度の見直しに関する意見 （案） 」を発表しています。

　先に大きな方向性を述べてしまうと、

• 介護予防と総合事業を推進させ、重度化を防ぎたい（社会保障費の抑制）。
• その際、主役は保険者である区市町村であり、医療連携も含めて、保険者強化を進めていきたい。
• 人材不足にはできれば効率化で対抗したい（単純な人員増加は難しい予測）。

　このような意向が強く出ているように思われます。

　しかし、そうした方向性のコンセンサスはあるにしても、現状の実施体制では未熟な部分が多く、ケアプランの有料化や要介護１・２の総合事業への移行などは見送られています。

　また、各保険者に対しては、国や都道府県が支援をしながら理想の方向に向かっていきたいという意向でしょう。

　そのため、今改正は、基本的にはこれまでの流れを踏襲しつつ、経過的な改定内容となっています。おそらくは、コロナ禍において大きな改定は、現場や自治体の負担が大きいことも配慮されているかもしれません。

　ただし、今回の議論の内容が今後の介護保険制度の方向性を示していますから、介護事業者にとって内容をチェックしておくことは大変重要です。特に訪問介護事業者にとって要支援のサービスがどうなるのかは注目しなければなりません。

　収益性の低さから、現状で総合事業から撤退している事業者もあります。現状の自治体やボランティア任せの介護予防ではとても持ちません。

　ビジネスとして介護予防をどう成り立たせるかが、今後の大きな課題であることが、浮かび上がっていると言って良いでしょう。

今回は保険者の機能強化がメインか

　そうした状況を踏まえて議論の内容を見ていきましょう。

　まず、初めに「地域共生社会の実現」というテーマが議論されています。

　「地域共生社会」とは、高齢者介護、障害福祉、児童福祉 、生活困窮者支援などの制度・分野の枠や、「支える側」、「支えられる側」という従来の関係を超えて、人と人、人と社会がつながり、助け合いながら暮らしていくことのできる社会です。介護保険制度の前提となる日本の福祉社会の方向性になります。

　社会保障審議会 介護保険部会（第90回）令和2年２月21日「＜参考：介護保険制度改正の全体像＞ （検討結果をまとめた全体のイメージ）

　続いて、「介護保険制度の見直しに関する意見 （案）」の目次から見いだされる大きな項目は以下の通りになります。

Ⅰ　介護予防・健康づくりの推進（健康寿命の延伸）

Ⅱ　保険者機能の強化

Ⅲ　地域包括ケアシステムの推進（多様なニーズに対応した介護の提供・整備）

Ⅳ　認知症施策の総合的な推進

Ⅴ　持続可能な制度の構築・介護現場の革新

Ⅵ　その他の課題

　それぞれについてポイントをピックアップしてみます。

Ⅰ　介護予防・健康づくりの推進（健康寿命の延伸）

「通いの場」についいて集中的に議論されています。

◎住民主体の通いの場の一層推進

◎通いの場に医療等専門職の関与（生活習慣病の重症化予防）

◎参加しない高齢者の把握と支援

　デイサービスとは異なり、地域の高齢者が日々積極的に集う場を地域の中に作り、運動や生きがいづくり、健康管理を行う取り組みですが、各保険者の創意工夫が求められます。

　その他、以下のような論点が示されています。

◎ボランティアのポイント付与、有償ボランティアの推進、企業との連携

◎家族や現役世代が予防的な意識を持てるような周知広報の強化

◎総合事業の対象者が介護保険の給付が受けられることを前提としつつ、弾力化を行う

◎国がサービス価格の上限を定める仕組みについて、市町村が創意工夫を発揮できるようにするため、弾力化を行う。

◎高齢者が何らかの支援が必要な状態になったとしても就労的活動に参加

◎ケアプランにインフォーマルサービス推進

◎ケアマネジャーの処遇の改善と質の確保

◎ケアマネジャーの事務負担軽減

◎地域包括支援センターの積極的な体制強化等を行う市町村について、保険者機能強化推進交付金等によりその取組を後押し。

　これらの施策は基本的には保険者の努力や工夫が必要な分野です。その意味で、保険者の機能強化が重要ということになります。

Ⅱ 保険者機能の強化

　先に述べました通り、介護予防を保険者の責任として実施していく意味で、その強化が大きな課題です。

　また、保険者同士を競争させ、成績の良い自治体には予算を増額し、ベストプラクティス（良い取り組み）を全国に広めていくことを目論んでいます。

　ポイントは以下の通りです。

◎保険者機能強化推進交付金において取組評価

◎保険者機能強化推進交付金予算増額

◎評価指標、判断基準を明確化。

◎取組が遅れている市町村にペナルティーを与えるのではなく、都道府県による適切な支援。

◎要介護認定率などのアウトカム評価の方法確立

◎保険者の取組の達成状況の「見える化」推進

◎関連のデータ収集と事業者等負担軽減

次回に続く

続きです。

Ⅲ　地域包括ケアシステムの推進（多様なニーズに対応した介護の提供・整備）

　こちらでは、「現状・基本的な視点」として以下のような状況を踏まえています。

• 都市部の介護ニーズ増大、地方部は高齢化のピークを越え、高齢者人口が減少に転じる地域もある。
• 高齢者向け住まい（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅）が都市部を中心に多様な介護ニーズの受け皿となっている。

　地域包括ケアシステムについては以下の点に留意して推進することが検討されています。

◎居住系サービス、訪問介護等の在宅サービス連携を強化

◎「介護離職ゼロ」の実現に向けて、介護施設の整備を進めるとともに、在宅サービスの限界点を高めていく

◎住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅の質を確保、事業者に係る情報公表の取組を充実「外部の目」を入れる取組

◎看取り期にある者に対応する在宅の限界点を高めていく

◎介護老人保健施設について、在宅復帰・在宅療養支援の機能を更に推進

◎在宅医療・介護連携推進事業について、医師会等関係機関や医師等専門職と緊密に連携、ICT やデータ利活用

　これまで通り、施設介護ではなく在宅介護を中心に、住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅を積極的に活用するイメージでしょう。

Ⅳ 認知症施策の総合的な推進

　65 歳以上高齢者の約５人に１人が認知症になると見込まれていることを前提に、これまで通り、重点的な施策として推進する予定です。

　基本的なポイントはこれまでの施策の拡充となります。

◎認知症施策推進大綱に沿って、認知症バリアフリー・予防・早期発見対応・介護者（家族）支援

◎認知症の人が、尊厳と希望を持って認知症とともに生きるまた、認知症があってもなくても同じ社会でともに生きる「共生」の実現

◎認知症になった方が働き続けられる環境整備

◎住み慣れた地域で普通に暮らし続ける

◎「通いの場」をはじめ、高齢者の身近な場における認知症予防、「通いの場」でスクリーニング

◎かかりつけ医、地域包括支援センター、認知症初期集中支援チーム、認知症疾患医療センター等の体制の質の向上、 連携強化

◎介護者（家族）への支援、認知症カフェ、家族教室や家族同士のピア活動、職場における相談機能の充実

◎認知症高齢者グループホームのユニット数や運営規模の弾力化

Ⅴ 持続可能な制度の構築・介護現場の革新

　2025年度末までに、年間６万人程度の介護人材確保が必要なことを前提に、人材確保と業務効率化による持続可能な事業としての体制整備が中心ですが、人員確保は改善が難しい状況が見えるようです。

　一方、今改正の目玉の一つとして、「非営利連携法人制度」の創設があります。

　これは、社会福祉法人を中核として、地域の介護事業者が連携し、ロボット・ICT 等の共同購入、人材確保・育成、事務処理の共同化・プラットフォーム化を進めるものです。

　国としては介護の経営を大規模化させ、人材や資源を有効に活用し、効率化と介護職の処遇改善を進めたい意向があるのでしょう。

　しかし、この動きは、民間事業者など多様な参加者という介護保険制度の理念とは逆行します。確かに、介護福祉も電力や交通などと同じように大規模な公共事業体として組織化ができれば、職員の身分は安定し、いろいろな問題が解決するかもしれません。しかし、一方で大組織病のような非効率な部分が沢山出てきてしまうでしょう。少し虫がよい話かもしれません。

　その他の施策は次のようになります。

◎人手不足の中でも介護サービスの質の維持・向上を実現するマネジメントモデルの構築、業界のイメージ改善

◎業務の洗い出し・切り分けを行った上で、ロボット・センサー・ICTの活用と元気高齢者の活躍を促し

◎中学生、高校生等が進路を考えるにあたって、介護職の魅力を認識し、仕事として選択をしてもらえるよう、学校や進路指導の教員などへの働きかけ

◎「富士山型」の賃金構造を目指し、制度の整備を進める

◎潜在介護福祉士現場に戻ってもらうための取組

◎離職防止・定着促進の相談支援、小規模事業者への取組支援

◎介護現場を地域全体で応援する仕掛けづくり

◎外国人 介護人材の受入れを着実に推進

（アジア各国の急速な高齢化のため、外国からの介護人材の受け入れ拡大が安定的な人材確保策とならないとの意見あり）

◎介護分野の文書の削減・標準化等を進め、現場の事務作業量を削減

（個々の申請様式・添付 書類や手続きに関する簡素化、自治体のローカルルール解消、ICT 活用）

　以上、これまでにも散々取り組んできた内容ですが、一向に効果が見えない感じがあります。日本全体がコロナ以前の人材不足状況に戻るとすれば、いよいよ担い手不足は深刻になるでしょう。

今回議論されたが見送られた施策

　ケアマネジメントに関する給付の見直し＝有料化・利用者負担

　社会保険料の負担増により中小企業や現役世代の負担は限界に達しており、制度の持続可能性を確保するため、能力のある人には負担していただくことを検討していましたが、以下のような意見もあり、今回は見送られています。

◎有料だとサービス利用をやめてしまう人が出てしまう

◎ケアマネジャーは保険者の代理人、市町村の代わりを担う立場であり利用者負担を求めることになじまない

◎有料化によりセルフケアプランが増加すると自立につながらないケアプランが増える

◎障害者総合支援法における計画相談支援との整合性

　軽度者に対する給付の見直し（要介護１・２サービスの地域支援事業への移行）

　要支援１～要介護２の利用者への生活支援の在り方を考えた場合、強度の違いはあれ、予防の視点は欠かせないため、一体的なサービス提供を図りたい旨の意向が保険者などから上がっており、移行が検討されてきました。

　社会保障審議会 介護保険部会（第90回）令和2年２月21日＜介護保険制度の見直しに関する参考資料＞より

　上記調査から、総合事業では制度改正前の介護予防サービスと同じ基準で提供されるサービスの割合が大きく、市町村の実施状況を見ても、住民主体のサービスなどの多様なサービスが実施されている市町村数は６～７割にとどまっています。

　総合事業から撤退する訪問介護事業所も多い中、そもそも、住民主体のサービスなどを介護事業に組み込むことは無理があるのかもしれません。サービスの母体となる介護事業所が回避しているためサービスが伸びないと考えます。

　国の意向としては、要介護２までの生活援助は身体介護から切り離し、安価で柔軟な住民主体のサービス（ボランティアや民間の家事援助サービスなど）にしたいという意向が見えます。

　最近は多様で比較的安価な民間家事サービスも増えています。例えば、区市町村がこうしたサービスを利用できるクーポン券などを発行し、家事援助を提供することも考えられます。

　しかし、ここで重要なのは「生活援助＝家事援助」と定義していないことです。

　介護は広い意味で生活援助であり、その中には身体介護も家事援助も含まれています。生活援助から家事援助を切り離す方法が確立していない以上、要介護２までの総合事業への移行は難しいかもしれません。

　もし強引に導入しても、上述のような家事援助サービスを適切に提供できる体制ができていない場合は、現場がかなり混乱すると思います。

　この点について、審議会では以下のような意見が出されています。

◎見直しは、将来的には検討が必要であるが、総合事業の住民主体のサービスが十分ではなく、地域ごとにばらつきもある。まずは現行の総合事業における多様なサービスの提供体制の構築等を最優先に検討すべき

◎総合事業の課題である実施主体の担い手不足が解消される見込みもない中では市町村も対応できず、現段階での判断は現実的でない

◎要介護１・２の方は認知症の方も多く、それに対する体制が不十分

◎訪問介護における生活援助サービスは身体介護と一体的。切り離した場合の状態悪化が懸念

◎利用者の負担増となることを懸念。要介護１・２の方は重度化防止のために専門職の介護が必要

　今回の改正によりケアマネ業務にいくつかの変更点がありますが、具体的にどのような記録や書類が必要になるか整理してみました。実地指導などでチェックされる可能性がありますので早めに取り組んだ方が良いでしょう。

　特に追加業務が無いものは除外してあります。

平時からの医療機関との連携促進

【改正①】

　利用者が医療系サービスを希望している場合などは、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求める。また意見を求めた主治医等に対してケアプランを交付しなければならない。

【必要な作業】

　①重要事項説明書の修正

　②支援経過などに医師に意見を求めた記録、およびケアプランを交付した旨の記録

【改正②】

　訪問介護事業所等から利用者の口腔に関する問題や服薬状況、その他の状態について伝達を受け、主治医等に必要な情報伝達を行うこと。

【必要な作業】

　①情報を得た旨の支援経過記録

　②サービス担当者会議録などに、訪問介護事業所等にどのような情報が必要かを指示したという記録。

質の高いケアマネジメントの推進

【改正③】

　利用者や家族に対し、居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることが可能であることなどを説明すること。

【必要な作業】

　①重要事項説明書の修正

　（注意！）この義務を怠ると、減算になります。必ず重説は修正しましょう。

【改正④】

　利用者の意思に反して、集合住宅と同一敷地内等の居宅サービス事業所のみをケアプランに位置付けることは適切ではない。

【必要な作業】

　①同一敷地内等の事業所のサービスを使う場合は、同意を得た旨の支援経過記録

障害福祉制度の相談支援専門員との密接な連携

【改正⑤】

　障害福祉サービスを利用する障害者が介護保険サービスを利用する場合、障害福祉制度の相談支援専門員と密接な連携に努める。

【必要な作業】

　①相談支援専門員の情報把握（名前や所属・連絡先）

　　※相談支援専門員が関わっている場合は必須！

　②情報共有など、連携して業務を行っていることがわかる支援経過記録

入院時情報連携加算の見直し

【改正⑥】

　入院中の利用者にサービスを開始する場合、利用者等に対して、担当ケアマネジャーの氏名等を入院先医療機関に提供するよう依頼すること。

【必要な作業】

　①入院先医療機関に名刺などを渡して利用者に渡してもらう

　②上記事実の支援経過記録

退院・退所後の在宅生活への移行に向けた医療機関等との連携促進

【改正⑦】

　①退院・退所時におけるケアプランの初回作成の手間を明確に評価

　②医療機関等との連携回数に応じた評価

　③医療機関等におけるカンファレンスに参加した場合を上乗せで評価

　④退院時の多職種からの情報収集を高く評価していく。

【必要な作業】

　①上記の具体的な連携事実を支援経過に詳しく記録

　その他加算関係はそれぞれの要件の記録が必要になります。

　また、以下の事項や業務が追加されますが、それぞれ区市町村からの通知や指示を確認しましょう。

　①生活援助中心型の訪問介護を多くケアプランに位置づける場合は、区市町村への届け出。施行は１０月から。

　②区市町村は必要に応じ、ケアマネジャーに利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、サービス内容の是正を促す。

【参考】新しい「重要事項説明書」の例（東大阪市）

https://www.city.higashiosaka.lg.jp/0000009039.html

　前回の続きです。

　次期改正の居宅サービス関係のトピックを取り上げます。

福祉用具貸与の全国平均貸与価格の利用者への説明義務化

　地味ですが、少々面倒な義務化です。

　福祉用具貸与については来年度より、「福祉用具届出システム」が稼働し、30年10月には全国平均貸与価格が公表されるようになるようです。

http://www.techno-aids.or.jp/visible/index.shtml

　これにより福祉用具貸与事業者は福祉用具の平均貸与価格を把握できるようになります。

　福祉用具貸与をする場合は自事業所が貸与する価格を示すとともに、当該福祉用具の全国平均価格を利用者に示さなければならないことになるわけです。

　検索はTAISコードなどで簡単にできると思いますが、問題なのは現在の自事業所の料金設定が全国平均よりも高いときは、料金改定をする必要が出てくることです。

　あくまで事業者の判断ですが、全国平均よりも高い場合は同価格程度に改定したいところです。

　福祉用具の料金改定は既に貸与している用具にも及びますから、それも変更する場合は作業としてはかなり面倒になるでしょう。

　また、平均価格は逐一変動する可能性がありますから、それに追随して料金を変動させる必要が出てきます。少しでも平均価格が下がり自事業所の価格よりも安くなれば、そのたびに貸与価格を変えなければならないという、面倒な作業が発生する可能性があります。

平均価格は福祉用具貸与計画書に明示か

　平均価格の説明の仕方は、自事業所の貸与価格と平均価格を福祉用具貸与計画書に併記して説明する方法がもっとも良いと思います。

　福祉用具貸与計画書を作成する際に平均価格を調べ、もし自価格が高い場合は修正する必要があるかもしれません。

　また、次期改正では、価格の上限額が設けられるようですので、それを超えた価格設定はできなくなります。

商品の説明が義務化

　また、次期改正では「貸与しようとする商品の特徴」や「機能や価格帯の異なる複数の商品を利用者に提示すること」も同時に義務化されます。

　こちらは現状でもカタログを利用して説明していることと思います。

　今後はこの手続きが必須となります。

　利用者に説明なく事業者が勝手に商品を選択して提供してはいけません。

　ちなみに「福祉用具選定理由」という言葉があります。

　これを、「福祉用具専門相談員がなぜその商品を選定したか」という理由であると理解して、計画書にその理由を記入している事業者がいますが、本来は、「商品」の選定理由ではなく、特殊寝台や車いすなどの福祉用具の種類に関する選定理由です。

　そして、特殊寝台や車いすを使わなければならない理由は、福祉用具専門相談員一人が考えるのではなく、あくまで本人及びケアマネ他の専門職がサービス担当者会議などで話し合い、選定するものです。

「介護保険における福祉用具の選定の判断基準」

http://www.city.omihachiman.shiga.jp/cmsfiles/contents/0000008/8828/yougubetu.pdf

　今回、商品の説明が義務化されたことで、商品の選択は、福祉用具専門相談員が本人や家族にその特徴などを説明して選択することがはっきりしました。

　福祉用具貸与計画書には種類の選択理由を記入し、必須ではありませんが、場合によっては「商品の特徴」という欄を設けるなりして、明記しても良いでしょう。

ケアマネージャーの主治医への情報提供義務化

　以下の2点が義務化されます。

①意見を求めた主治医に対してケアプランを交付すること

②把握した利用者の状態等について、主治医に必要な情報伝達を行うこと

　これらの情報提供をこまめにやっているかどうかで、居宅介護支援事業所の評価が分かれるようになるかもしれません。

　医師と対等に話ができる資質をケアマネージャが持つことを求められていると思います。

　医師は日常生活の状態まではなかなか把握できませんから、食生活や服薬状況、ADLの状況などは介護職が把握して情報提供してほしいという趣旨だと思います。

身体的拘束等の適正化

　施設や居住系のサービスで身体拘束に対する管理が厳密になります。

　以下の項目が義務化です。

①身体的拘束等の記録

②身体的拘束等の検討委員会を３月に１回以上開催し、その結果について従業者に周知徹底を図る

③身体的拘束等の適正化のための指針の整備

④研修を定期的に実施する

　今後は、実地指導などではこれらの実施を裏付ける資料や記録がチェックされるようになります。

　不適切な身体拘束や虐待は行政の指導対象になるだけでなく、事業所の存続も危険にさらすものです。

　今回義務化される事柄を適正に実施していても、たった一人の職員の行為により問題が発生する可能性があります。

　不適切な身体拘束や虐待を防止するには、上記の義務化された事柄を実施すればよいわけではありません。虐待を発生させない職場づくりが重要であり、そのためには管理者や経営者の意識が重要になると考えます。

　介護現場での不適切な身体拘束や虐待を防止する方法については、こちらの記事も参考にしてください。

https://carebizsup.com/?p=1084

　来年4月より施行される改正介護保険法の各種基準に関するパブリックコメント募集が始まりました。

「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等の一部を改正する省令（仮称）案等に係るパブリックコメントの開始について」2017/12/4

　この内容が介護保険事業（居宅サービス）の各種基準の改正点と言ってよいでしょう。

　報酬関係についてはまだ全貌はわかりませんが、基準面の変更点はこのパブリックコメントが全容になると考えます。

　今回はこの改正内容のトピックをご取り上げたいと思います。

居宅介護支援事業所の管理者は2021年から主任CMへ

　経過措置を設けて2021年に居宅の管理者は主任ケアマネージャーでなくてはできなくなります。

　経過措置の内容はわかりませんが、現在、居宅支援事業所の管理者で、主任CMではない人は、この経過期間中に研修を受け、主任CMにならなくてはいけないという措置になるのではないかと予想されます。

主任CMの争奪戦も

　すべてのCM管理者が研修を受けられるよう、区市町村が配慮してくれることは考えますが、現任CMが研修を受けられない場合、主任CMを新たに雇用しなければなりません。

　そのため、2021年に向けて主任CMの争奪戦が起こるかもしれません。

　居宅介護支援事業者は、2021年に向けて、主任CMの確保に努力する必要があります。そのためには、現任管理者の継続的な雇用のための処遇面や任用面での優遇を図る必要があるかもしれません。

　CMとしての能力が劣る場合や、CM業務をあまり行っていな管理者は、主任CMの研修が受けられない場合も考えられます。

　今のうちから2021年以降の業務継続に向けて、業務能力のあるCM管理者の確保を進めていくべきでしょう。

訪問介護に新たな義務規定

　以下の基準が加わるようです。

「訪問介護の現場での利用者の口腔に関する問題や服薬状況等に係る気付きをサービス提供責任者から居宅介護支援事業者等のサービス関係者に情報共有することについて、サービス提供責任者の責務として明確化する。」

　上記の運営基準が加わると何が変わるでしょうか？

　まず、運営規定にこのサービスの提供を明示しなければならないでしょう。また、アセスメントにおいて口腔や服薬に関する項目を必ず入れる必要があります。

　さらに実地指導などで、この情報提供の事実があるかどうかの確認がされると考えなければなりません。

　ケアマネへの情報提供や連絡時に少し意識してこの情報を伝えるようにする必要があります。

訪問介護員への研修が必要

　口腔に関する問題や服薬をしている利用者は大勢いますので、多くに利用者にこの観点での観察が必要になります。

　訪問介護員が服薬状況に関して日々注意しながらサービス提供をしていく姿勢が必要になりますので、研修などで意識付けをしていくことが重要でしょう。

　口腔に関してはアセスメント時に特に問題が無くても、気が付けば硬いものが食べられなくなっていたり、嚥下状態が悪化していたりすることは十分に考えられます。

　サービス提供の中での継続的な観察が必要になると思います。

　昨今、要介護度を上げるフレイル（虚弱）やサルコペニア（筋肉減少）の原因の一つとして、高齢者の栄養問題が大きく取り上げられています。

　口腔の問題だけでなく、利用者の食生活全体に意識を向けるようにしていくことが、今後さらに重要になると考えます。

 共生型サービスの新設

　今改正の目玉の一つでしょう。

「共生型通所介護については、障害福祉制度における生活介護、自立訓練、児童発達支援又は放課後等デイサービスの指定を受けた事業所であれば、基本的に共生型通所介護の指定を受けられるものとして、基準を設定する。（居宅基準及び地域密着型基準（新設））」

　これは介護保険法の改正ですから、障害サービスからの参入基準の緩和が示されていますが、同様の改正が障害者総合支援法の方でもなされた場合、介護事業から障害サービスへの参入基準緩和となります。

　逆読みすれば、通所介護と生活介護、自立訓練、児童発達支援又は放課後等デイサービスの共生型通所介護が可能になるということです。

　具体的な指定基準がわかれば指定を受けるか検討してみる価値はあると思います。

　共生型通所介護の内、老人デイサービスと放課後等デイサービスは施設設備の有効利用という観点から、事業として有望であると考えます。

　平日日中のサービス提供が中心の老人デイサービスに、夕方から夜、休日が中心の放課後等デイサービスを合体させることができます。

　賃料や車両費など固定費の無駄を省けますので、経営上非常に有望でしょう。

　共生型通所介護の具体的な説明は以下の記事をお読みください。

　https://carebizsup.com/?p=951

　なお、この共生型サービスは短期入所生活介護でも実施される予定です。

　次回は続きをご説明します。

第７期介護保険事業（支援）計画に向けて

　全国の自治体で地域の第７期介護保険事業（支援）計画の検討が佳境に入っています。

　平成３０年春には全国で、向こう３年間の地域の介護事業計画が発表されます。

　各事業者様においては地域自治体が年内にも公表するパブリックコメントなどを通してその内容を確認していただけますようお勧めいたします。

向こう３年間の地域密着型サービスの計画が発表されます

　第７期介護保険事業（支援）計画で注目したいのは地域密着型サービスの整備計画です。

　特に事業を拡大したい事業者様においては特に注目していただきたいポイントです。

　もしも平成３０年度の公募に参加したいということであれば、今から準備をされる必要があると思います。

地域密着サービスの整備が進んでいない

　在宅ケアの拠点となる地域密着型サービスのグループホームや小規模多機能居宅介護事業所などは思ったように建設が進でいない地域があるようです。

　このままでは２０２５年の必要数を満たさないばかりか、在宅ケアそのもに重大な影響をもたらす可能性があります。

　こうした地域密着型の施設が増えない結果として見えるのは「無届ハウス」など不適切な介護施設の増加です。

　特に低所得者層の高齢者は劣悪な環境で介護を受けなければならない状況が懸念されます。

http://www.koujuuzai.or.jp/wp/wp-content/uploads/2017/05/h28_jigyo3.pdf

東京都のマッチング事業

　要介護度が高くても在宅でケアを実現していくためには、ケアマネージャーなど関係者の能力も重要ですが、必要に応じて柔軟に利用できる施設等社会資源が地域に整備されていなければなりません。

　この状況を打開するために、東京都はグループホーム用地のオーナーと事業運営者のマッチング事業を開始しました。

http://www.metro.tokyo.jp/tosei/hodohappyo/press/2017/06/13/07.html

　小規模多機能にも欲しいマッチング事業ですが、とりあえずグループホームだけのようです。

　グループホームも小規模多機能も介護事業として補助金等のスキームは同じなので、これがうまくいけば、小規模多機能や他の施設系地域密着型サービスにも波及するかもしれません。

不動産投資としての地域密着型サービスのメリット

　都の事業の仕組みは、土地所有者とグループホームを運営する事業者を引き合わせる仕組みになります。

　人口減少や都内でも空き家の増加などが進み、未利用地が増えていく傾向にあります。

　しかし、マンションなど収益性の高い不動産投資にはそれなりの広さの土地が必要になりますから、中途半端な広さの土地の場合はなかなか利用方向が定まらないことが多いようです。

　結果、駐車場やアパートなどの不動産投資に向けられる場合も多く、アパート経営投資のCMが盛んに宣伝されています。

　１００坪程度の土地がある場合、アパート経営がまず最初に思いつくかもしれません。

　しかし、グループホームや小規模もその程度の土地で十分に建設が可能であり、しかも建設費の多くを公的補助金で賄うことが可能です。

　不動産投資としては断然、こちらの方がお得であることは間違え無いでしょう。

　しかし、土地オーナーにとって、アパート経営であれば、不動産業者や建設業者に丸投げできますが、介護施設の建設には誰に頼めばよいのかわかりません。得だとわかっていてもなかなか手を出せないのが本音だとは思います。

　また、アパート経営関係の営業は積極的で、オーナー側への売り込みも激しく、そちらに流れてしまう傾向は否めません。

運営業者も人手不足で積極的になれない

　介護事業者にとっても運営を請け負うためにはスタッフを揃えなければなりませんから、現在の人材不足の状況下では、請け負っても人を揃えられない恐れがあるために、やりたくても安易に手を出せない状況があるでしょう。

　アパート経営の場合、入居者が入らずに収益が上がらなくても、基本的に建築業者等が不利益を請け負うことはありません。立ててしまえばそれで収益になるわけですから、営業も積極的になるわけです。

　その点、グループホームなどは入居者がいなければ不利益は運営事業者が負うことになります。まして必要な人員が揃えられなければ、開業すらできないのです。そうしたデメリットがあるために手を挙げない運営業者も多いのでしょう。

公募では地域密着の地元の事業者が優先される傾向も

　第７期の計画が発表されれば資金力のある大手介護事業者がこぞって公募に参加するでしょう。大手はスケールメリットにより人材不足でもなんとか人を揃えられる力があります。

　ただし、既に大手が開業している地域では、同じ事業者が参入することは無いようです。公募の選定でも地元の事業者が優先される傾向はあるようです。

　地域に根差して介護事業を営んできた中小事業者にとっては事業を拡大するチャンスです。１００坪ほどの土地が借りられれば事業化できます。初期費用の融資は必要になりますが、公募に選定されれば地元の金融機関は融資してくれるでしょう。開業すれば補助金が出ますので返済はそれで可能です。

　実は、人員については、もし開業時に揃えられなければ、開業日が遅れるだけのことです。グループホームの場合、１ユニットだけ開業というケースもあります。

　もし興味があれば、今すぐにでも地域自治体の担当課に相談されることをお勧めします。

　通所介護事業における次期改正の焦点は、機能訓練と栄養管理に関わる見直しになるのではないかと言われています。

機能訓練が適切に行われていない

　機能訓練については、特に、小規模デイサービス（＝地域密着型サービス）におけるの取り組みが手薄であり、デイサービスの基本性能である「生活機能の維持向上」が図られていないのではないかという議論がされています。

　実際、通常規模や大規模デイサービスにくらべ、小規模デイサービスでは機能訓練加算の取得率が低く、適切な機能訓練が行われていないのではないかという疑義があるようです。

　制度の規定では、加算を取得していなければ、機能訓練指導員を配置すればよく、実地指導などでも、加算を所得していない事業所の機能訓練の内容をチェックすることは無いようです。

　もともと、小規模デイサービスの利用者は認知症の利用者が多く、機能訓練も脳トレやリクリエーション活動が主で、筋トレなどの運動系の活動は多く無いという事情もあるでしょう。

　しかし、機能訓練の目的はリハビリテーションではなく「生活機能の維持向上」が目的ですから、その観点に立った機能訓練は行われなければならないという考えが厚生労働省にはあると思います。

認知症の利用者にも運動系の機能訓練は必要

　介護保険制度が施行されてから、通所介護事業所で提供される機能訓練の方法論も大きく進化してきていると考えます。

　今となっては認知症だから運動系の機能訓練はやらなくても良いという考え方はナンセンスでしょう。

　たとえレスパイトがサービスの中心であったとしても、ただテレビを見せているだけのデイサービスなど今や皆無だとは思います。

　認知症予防の機能訓練として、例えばしりとりをしながら踏み台昇降をする二重課題トレーニングなどが、認知症予防に効果があることが実証されてきています。

　小規模で認知症の利用者が大いという理由だけで、機能訓練はあまり熱心ではないということは通じなくなっているのも事実です。

　機能訓練というと＝リハビリと考えている方も多いようですが、デイサービスでの機能訓練は医療リハビリとは異なります。その方法論はバラエティーに富んだものとなっていると考えます。

個別機能訓練計画が義務化される可能性も

　国が通所介護サービスの機能訓練を強化したいと考えた場合、個別の機能訓練計画を必須にする可能性もあるでしょう。

　現在の通所介護計画書の内容に機能訓練計画を盛り込むような形かもしれないですが、いずれにしても、デイサービスの利用者には必ず計画的な機能訓練サービスの提供が義務付けられる可能性は十分あると考えます。

　筆者は、認知症の利用者であろうが、ほとんどの高齢者には筋力の維持向上のための運動系のトレーニングが必要であると考えていますので、機能訓練計画の義務化には賛成です。

機能訓練計画が義務となった場合の対応は？

　個別機能訓練を計画的に実施していない、小規模なデイサービスの運営者は、途方に暮れてしまうかもしれません。

　しかし、個別機能訓練はそれほど難しいものではないと考えます。

　かつて筆者が開発に関与した「転倒防止」デイサービスhttp://www.best-kaigo.com/business/library/

は、介護予防リハビリデイサービスというイメージではなく、重度の要介護の方にも運動系の機能訓練サービスを提供するというコンセプトで開発しました。

　そのため、お風呂を設置し、時間も一般的なリハビリデイサービスの2部制でなく5-7時間の1日サービスの提供としています。

　実は、要介護の高齢者にとっては、週2日、デイサービスに来て、5時間程度椅子に座っているだけで相当な体幹のトレーニングとなり、脊柱起立筋等の強化に繋がります。

　体幹の強化はそのまま自宅での生活の維持向上に結び付きます。

　つまり、要介護の高齢者にとってはデイサービスに来て座っているだけで、機能訓練になるのです。

　また、運動もリハビリデイサービスのようなマシーントレーニングをしなくてはならないと思ってしまいますが、実際は椅子からの立ち上がり運動だけでも十分なのです。

　逆に言えば自宅でもできる簡単な運動をデイサービスで覚えてもらい、自宅でも行うよう働きかけるのです。

　機能訓練計画はそのようなことを計画的に提供していることを説明できればそれでOKであると考えます。

　そう考えれば、機能訓練が義務化されたとしてももそれほど怖くはないとおもいます。

　ほとんどの高齢者にとって下肢筋力の維持向上のための運動は有効です。そこをベースにして、個別の利用者にマッチしたプログラムを作ればよいと思います。

総合的な栄養管理は誰もやっていない

　現在の日本の医療福祉制度では、高齢者の食生活を管理する仕組みは適切に整備されていません。

　老人ホームなどであれば食事の管理は行き届いていますが、在宅での食事の管理は手付かずの状態でしょう。

　特に介護予防の段階での食事管理は誰も介入できている状況ではなく、包括による基本チェックはあっても、何をどのくらい食べているかまでは誰もきちんと見ていません。

　最近になり、血中アルブミン濃度など、高齢者のタンパク質摂取不足が注目され始めていますが、介護保険制度の発足時は高齢者の栄養管理がどうあるべきかの方向性が明確でなかったと考えます。

　そのため通所介護の栄養改善加算も管理栄養士による専門性の高い加算となり、取得している事業所があまりありません。

通所介護での総合的な栄養管理は困難

　現状では、在宅高齢者が何をどれぐらい食べており、どのような栄養素が不足しているかを調べるのは、ケアマネージャーの仕事でしょう。

　ケアマネジメントにおける総合的な栄養管理の在り方が確立していない現状では、通所介護での栄養管理をどのようにしていくかは考えられない状況ではないか思います。

　従って、次期改正で栄養改善加算が改正されるとしても、多くの通所介護事業所には影響がないような気がしています。

　しかし、機能訓練面から考えると、タンパク質の摂取量は重要です。

　筋力の維持向上に熱心な通所介護事業所の中には、運動後に、必須アミノ酸（タンパク質）飲料を提供している事業所もあります。

https://www.ajinomoto.co.jp/nutricare/public/products/amino_care40/

　前述の「転倒予防デイサービス」でも、体力の維持向上のためにタンパク質の摂取を利用者に勧めています。

　筋力を維持向上させる面での栄養管理の取り組みは今のうちから行っていくべきではないかと思います。