筆者は今般、一般財団法人ニューメディア開発協会から委嘱を受け「在宅医療・訪問介護向けスマート端末検討会」の委員として参加することになりました。
http://www2.nmda.or.jp/archives/2571/

　ここでの議論とは少し異なりますが（というよりずっと未来の話になりますが）、介護福祉サービスのIT化が進んだ場合、独立訪問介護士という新しいサービス形態が可能ではないかと思い当たり、少し考えたいと思います。

独立訪問介護士とは

　現在、訪問介護サービスを提供するためには、法人を設立し、事務所を借りて確保し、介護福祉士などのサービス提供責任者を雇用しなければ、都道府県の指定を受けることはできません。

　これは公的なサービスを提供するにあたり、責任のある運営主体を確保するためです。
　登記された法人が事業所を開設してサービスを提供することで、責任の所在を明確にし、利用者の不利益にならないようにする目的があると思います。

　しかし、経験と実績を積んだ優秀な介護福祉士などが個人で訪問介護サービスを提供する事業ができないか。それを可能にするのが、独立訪問介護士です。
　例えば医師免許を持つ医師は個人で医業を営むことができます。ただし今のところ診療所を持たないと開業はできないようです。筆者は、訪問診療医は診療所を持たなくても、開業できるようにするべきだと考えますが、古い制度を引きずったままで変わる気配はありません。

　この先、IT技術が進歩し、各種専門業務の適切な管理が可能になり、法人設立や事業所が無くても、責任を担保した形で仕事ができるようになれば、事業所などが無くてもPCとタブレットだけで仕事が完了できる時代が来ていると考えます。

　つまり、独立訪問介護士は自宅から利用者の家を訪問しサービスを提供しますが、それらサービス情報のすべてがIT環境で処理され、例えばケアマネや自治体、ご家族が正確にそのサービス提供状況を把握でき、介護士の仕事を管理できることで可能になるものです。
　もちろん、介護だけでなく訪問診療医や訪問看護師も同様に事業所を持たない形での営業が可能になると考えます。

独立訪問介護士のメリット

１　訪問介護職の収入増加

　例えば東京の訪問介護の場合、9時から18時の勤務時間で、１日５件（各1時間程度）のサービス提供が一般的です。
　サービス給付を見ると、1時間で４，０００円から５，０００円程度ですから、１日に２０，０００円から２５，０００円の給付になります。月２０日稼働で４０万円から５０万円の給付になります。
　独立訪問介護士の場合これらの給付がダイレクトに収入になります。年収にして５００万円以上が期待できるでしょう。
　法人に勤務する訪問介護士の場合、事務所の家賃や管理費にコストがかかりますので、頑張っても正社員で３０万円程度の給与しか貰えません。しかし独立であれば、かなり安定した収入になります。

２　優秀な訪問介護士の増加

　現在、訪問介護の仕事は少しレベルの高いパート仕事として認識されていると思われます。しかし、安定的な収入が得られるとすれば、それなりの人材が流入してくることが考えられます。
　後で述べますがそもそも、独立訪問介護士になるにはそれなりの知識とスキルが無ければ務まりません。介護職の地位の向上にも貢献するでしょう。

３　地域の在宅介護力のレベルアップ

優秀な人材が増えれば、当然のこと介護の仕事そのもののレベルアップになるのは当然です。

４　社会コストの低減

　現在の介護事業開業のためには法人設立や事業所賃貸費・管理費など無駄なコストが多くかかります。そうしたコストを、介護職の収入にできるようにするのが独立介護士の意義でしょう。
　この制度は国の給付額を上げずに、つまり税金を使わずに介護職の処遇を改善する非常に有効な手段となりえます。また、施設介護から在宅介護への流れを強化することにもなり、在宅医療の拡大にもつながると考えます。

独立訪問介護士を可能にするには

　こうした介護士を可能にするためには、IT技術の進展が必要ですがそれ以外にも制度の整備を必要とします。
　まずはこの特別な資格を得るための個人としての能力要件が必要でしょう。優秀な介護士でなければなることはできないと考えます。

独立訪問介護士の人的要件

１　訪問介護のサービス提供責任者としての実績（例えば５年以上など）
２　ITスキル（実地研修などの裏付けが必要）
３　区市町村による能力評価と登録

　次に、こうした介護士が働けるITを中心とした環境が区市町村に整備や国による制度化が図られなくてはなりません。

環境要件

１　区市町村が医療・介護連携システムなどを導入し、サービス提供の情報管理および従事者の業務管理が適切にできる体制にある。
２　国として資格や任用要件を制度化する。
３　その他ITによる医療・介護・福祉人材の地域ネットワークの構築

次回はこれらの要件をもう少し詳しく説明します。

軽度者の生活援助が保険外へ

　介護予防・日常生活支援総合事業が始まり、要支援者の生活援助が、介護給付以外のサービスに変わりつつあります。

　日常生活支援総合事業の生活援助は単価も安く、既存の訪問介護事業で対応するには見合わないという声もあり、自治体によってはシルバー人材センターなどの対応に切り替わっているところもあります。

　流れとして単なる生活援助のみの介護は無くなる方向なのでしょうか？重度の方は別としても軽度の利用者の生活援助をどうしていくのか、訪問介護事業所経営の観点から考えてみたいと思います。

人手不足で生活援助だけの仕事に対応ができない

　現在、訪問介護は人手不足で、身体介護でさえも対応できない場合があるのに、単価の安い生活援助はもう対応できないという声をよく聞きます。

　身体介護に付随した生活援助は仕方ないとして、軽度者の生活援助はもう昔のようには提供できなくなっている実態があると考えます。

　この流れは国の介護保険から生活援助を切り離す方向とも合致しており、自立支援に繋がらない生活介護は減っていく方向なのでしょう。

訪問介護は重度者向けのサービスが中心に

　もともと訪問介護員は、家政婦からの転職も多く、介護保険制度発足時は生活援助が盛んに提供されてきた経緯もあります。要支援者の部屋の掃除も昔は普通にケアプランに載せられますが、今はなかなか難しい状況でしょう。

　訪問介護事業所の経営者の中には生活援助のみの利用者は断って、身体介護中心にサービス提供をしたい意向も強くなっています。

　また、医療的ケアなどレベルの高い訪問介護をサービスの中心に据えることで、生活援助をほとんど行わない事業所もあります。

　実は、医療的ケアに積極的に対応すると、障害者サービスを含め、その依頼だけで手が一杯で、通常の訪問介護には対応できない状況になる場合もあるようです。

　それだけ重度者向けサービスは不足しているのかもしれません。

　実際その方が収益性も高く、筆者はこれからの訪問介護はレベルの高いサービスを提供することで生活援助は行わない方向で経営したほうが良いと考えています。

混合介護における生活援助の位置づけは？

　国は次期改正に向けて、保険外のサービスと介護保険サービスを組み合わせて提供する混合介護について検討しています。

　訪問介護事業では保険外の生活援助をどのように組み合わせるかが大きなテーマとなっているでしょう。

　先に述べた通り、今後の訪問介護事業所はできるだけ重度者向けのサービスを充実させ、身体介護中心の提供体制になる方向であると考えます。

　しかし、訪問介護が生活援助を行わない場合、だれがどのようにそのサービスを提供し、介護保険制度や障害者福祉制度の中での位置づけがどうなるのか疑問が多いでしょう。

　また、そのサービスが混合介護として訪問介護事業に組み込まれるのでしょうか？

　しかし、それであれば、現在でも行っている生活援助を自費化したサービスと何が違うのでしょうか？

　さらに、現状では経営的に生活援助のサービスは合わないわけですから、そのような混合介護に意味があると思えません。

保険外・低コストの家事代行事業との連携

　保険外の生活援助サービスを外部の独立したサービス事業者が実施するとすればどうでしょう？（これを混合介護というのか疑問ですが）

　確かに、買い物代行や掃除といったサービスは訪問介護員である必要はありません。それは軽度の利用者だけでなく、重度の利用者でも同様でしょう。

　そうした簡易なサービスがケアマネジメントの中で社会資源として位置づけられ、適切に提供されれば、提供主体は学生のアルバイトでも構ないわけです。

　しかし、自宅に訪問して提供する以上は、訪問介護と同様に手順書的なものが必要にはなるでしょう。その場合、訪問介護事業所とのどのような協働体制を築けば良いのでしょうか？

　例えば、低コストで保険外サービスを提供できる家事代行事業者が、訪問介護事業所と連携し、無資格のアルバイトによる生活援助も、訪問介護計画書の中でその自立支援の役割が適切に位置づけられることができ、さらに、訪問介護員の管理の元でサービス提供ができれば、保険外の低コストの生活援助も可能かもしれません。

　しかし、それを実現するためには、

　保険外事業者と介護事業の調整を誰がどうやるのか？

　訪問介護事業所にとってどんなメリットがあるのか？（なにがしかインセンティブがなければ誰も連携しません）

　保険外事業者に収益性は見込めるのか？（見込めなければ誰も参入しません）

　など、多様な問題があり、それらをクリアする枠組みを厚生労働省が提示できるのか、いささか疑問です。

　今のところ、ダスキンやベアーズといった家事代行ビジネスはプレミア感のある高付加価値なサービスモデルが主流になっています。

　高齢者や障害者に必要な家事代行は、そのようなプレミアムなものではないでしょう。国中が人材不足の中で、簡易で低コストの家事代行ビジネスモデルが成り立つか、IT活用するなど民間の力がなければ不可能な気がします。

IT導入補助金によりケア業務のIT化が加速する予感

　国はIT技術の導入による生産性の向上を目指した、IT導入補助金を始めました。

　https://www.it-hojo.jp/

　これにはもちろん医療介護事業も含まれており、この補助金を利用することにより情報共有化などの業務効率化を図る介護事業所も増えるのではないでしょうか。

　格安スマホやSIMの登場により月々1,000円程度の通信費でスタッフ全員がモバイルツールを持てるようになっています。

　いよいよ、ケア業務のIT化が加速しそうな気配がしてきました。

重度の方の在宅ケア推進にはIT技術の導入が不可欠

　筆者は訪問介護や看護などの在宅ケアの収益性向上のためには、レベルの高い医療的ケアの実施も含め、医療介護連携が不可欠だと考えています。

　重度の障害者や医療ニーズの高い高齢者などの、在宅療養生活を実現するためには、医療介護連携が重要であることは、介護保険制度が始まった頃より継続して訴えられてきたことです。

　施設や病院で生活している方でも、連携体制が整えば、実は在宅生活が可能な方が多くおられます。その意味で潜在的な在宅療養ニーズは非常に高いのです。

　しかしこの連携体制の充実は様々な理由によりなかなか進まない状況でした。

　特に施設や病院が充実している都市圏では、連携を進める主体がはっきりせず、行政や医師会などの利害が交錯し、思うような連携体制が構築できていないように感じます。

在宅療養は医師の負担が大きい

　在宅療養を支えるには、まず訪問診療が重要な役割を担います。

　しかし、365日24時間のケア体制を整えるには訪問診療医への負担が非常に大きく、これまでは、医師の地域医療に対する使命感だけで支えられてきた部分が多いと言われます。

　このことは未だに解消されておらず、休みもなく24時間体制で働いている訪問診療医は多く、そのためになり手も少ないという課題を抱えています。

IT化による情報共有で在宅療養は進展する

　そこでIT技術を導入し、訪問診療医チームによるカルテの共有などにより、医師の当番制対応を可能にし、一人の医師に負担がかからないようにするモデルが少しずつですが進んでいます。

　この方法が全国に広がれば、在宅療養は大きく進展するのではと考えます。

　今のところ、これらは一部法人の独自の取り組みであり、公的支援（一部自治体を除く）がない状況で行われています。

　今回の補助金の導入により訪問診療のIT化が加速することを望みたいと思います。

IT化により医療介護連携体制が強化

　上流の訪問診療がIT化すれば、下流の訪問看護や介護などの居宅サービスもIT化が進んでいくと考えます。

　現状でも、スマホなどにより現場で報告書を入力し、業務効率化は可能ですが、こうした情報が医師から介護まで共有できるようになることは、連携体制の構築には不可欠なことです。

　つまり、業務のIT化が上流からやってくるイメージです。

IT化に対応できない事業所は在宅療養ケアには参加できないかも

　逆に言えば、IT化に対応できない介護事業所は医療介護の連携体制からは除外される可能性があります。

　在宅医療のITフォーマットに合わせた業務ができなければそのチームには加われないということです。

　医療から介護までの統一されたシステム環境が整備されるまには、まだ数年はかかるとは思いますが、今のうちから業務のIT化には取り組んでおくべきかと考えます。

　特に、スタッフが現場でスマホやタブレットを使いこなせるようにしておくことは、早ければ早いほど良いと思います。

課題は個人情報保護のためのセキュリティー体制の確保

　情報の共有化には個人情報の保護の問題が付きまといます。

　事業所ごとに個別に利用者情報を管理している場合は、管理責任は事業所にありますので、責任の所在ははっきりしているのですが、クラウドなどにより多数の事業所が情報を共有する場合は、その情報の管理責任が誰にあるのかが不明確です。

　民間のIT事業者のシステムを多数の事業所で利用し情報を共有する場合、システムの脆弱性による個人情報の漏えいなどは、システム側の問題になるかもしれません。

　しかし、多数の事業所が情報を入出力する場合、どのようなトラブルが発生し、それぞれの事業所の責任がどこまでなのかはっきりしない部分があります。

　クラウドシステムにおける個人情報の管理の方法について、明確なガイドラインが必要でしょう。

介護ソフト業者も本腰を入れて売り込みを開始

　IT導入補助金はIT業界を騒がせています。

　介護ソフト業者もあちこちで自社のシステムの売り込みを開始しており、大手のカイポケもIT導入補助金の利用を呼び掛け、18か月無料お試しのキャンペーンを実施しています。

　すでに使っている介護ソフトはあるとは思いますが、もしモバイルシステムを試してみる機会があれば、この際ぜひ試用してみることをお勧めします。