15　処遇改善加算の算定

　処遇改善加算は開業当初から取得することができます。
　会社を設立すると同時に、就業規則と賃金規定などのキャリアパス要件を整備すれば、処遇改善加算Ⅰを取得することが可能です。
　申請のためのマニュアル本も出ていますので、参考にすると良いでしょう。
https://www.amazon.co.jp//dp/4539725424/ref=sr_1_1?s=books&ie=UTF8&qid=1518746828&sr=1-1」

　簡単に加算を取得するためのポイントを説明します。

①就業規則を作成する
　就業規則は自分でも作成できますし、社労士に頼めば作ってくれます。
　常勤職員の少ない当初は労基法に則った標準的なもので良いでしょう。
　厚生労働省でもモデル就業規則を提供していますので。これをそのまま使っても良いでしょう。
www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/zigyonushi/model/index.html

　ただし、従業員が10名以上になると就業規則を労働基準監督署へ提出しなければなりません。その際は社労士に相談してください。

②キャリアパス要件に則した賃金規定を作成する
　詳しくはマニュアルなどで確認していただきたいのですが、簡単に言うと、勤務年数や資格の取得により、出世し給料が上がる仕組みを作ることです。
　パート職員でも、資格により手当を付けたり、勤務年数により時給が上がる仕組みを作る必要があります。
　そうした、昇格・昇給のルールを整備した賃金規定と昇格の基準＝一般的には「職務評価の基準」を整備しなければなりません。

③資質の向上の計画
　簡単に言うと研修計画プラス評価の仕組みです。
　職員一人一人に職務に関する目標を設定し、その目標を達成するための研修計画を立てることが必要になります。
　たとえば、ある職員に「移動移乗の介助が不安なく安全にできるようになる」という目標を立てたとします。
　するとそれを達成するための具体的な研修計画を作成します。研修については社内研修でも構いません。そして、研修終了後に、管理者などが目標を達成できたかを評価します。
　この一連の流れが分かる書類が必要になります。
　具体的には、各職員A4一枚で目標と研修計画、評価が記入できるシートを作ります。

　なお、処遇改善加算の算定要件を整備するための助成金がありますので社労士にご相談ください。

16　特定事業所加算の算定

　特定事業所加算は開業後3か月程度で要件が揃えば算定できます。
　上述の処遇改善加算と要件がかぶる部分がありますので、両方取得することをお勧めします。
　特定事業所加算Ⅰは重度のご利用者が多くいなければ取得できないので、なかなか難しいのですが、Ⅱであれば介護福祉士が一定の割合在籍することで要件が満たせます。

　また、毎月、スタッフ会議を開かなければならないのですが、これは処遇改善加算の社内研修と組み合わせることで、効率的に実施できます。

　特定事業所加算を取得し、しっかりとその要件を維持していくことは、スタッフの定着に繋がります。
　スタッフ（特にパートスタッフ）にとっては毎月ミーティングがあり、研修がしっかりしている事業所の方が安心して働けるのです。
　もちろん、会議手当や研修手当を支給する必要がありますが、求人費にお金をかけるよりも、スタッフの定着にお金をかけた方が賢明です。
　スタッフの定着率の高い事業所は地域からも信頼され、差別化が難しい介護事業であっても差別化が可能になり、事業の拡大がしやすいでしょう。

17営業について

　指定申請の書類を受理されれば、もう営業を開始して良いと思います。
　指定番号が無いので若干やりにくい部分もあるのですが、手作りで良いので簡単なチラシやパンフレットを作り、新事業所のオープンを地域にアナウンスしましょう。

　営業先としては以下のとおりです。
　①地域包括支援センター
　②居宅介護支援事業所
　③障害者相談支援事業所
　④病院（メディカルソーシャルワーカーへ案内）
　⑤その他社会福祉協議会や障害者支援センターなど

　また、区市町村の所管セクションへ出向き挨拶するとともに、地域の介護事業所の集まる会や組織などがあれば事務局を紹介してもらいましょう。
　こうした横のつながりを持つことは重要です。場合によっては人手不足で利用者の対応が困難になっている事業所から、ご利用者を消化してもらえる場合があります。

　障害者の居宅サービスなどではサービス供給が追い付いていない場合がありますので、かならず区市町村などの所管セクションへ出向いて状況を聞く必要があります。

　利用者獲得は上質なサービス提供と、ケアマネ等へのきめ細かい連絡調整しかありませんので、サービス提供責任者の力量が試される部分でもあります。

　そのためにも、サービス提供責任者は開業当初からあまりサービスに出ない体制を作りたいものです。サ責が出ずっぱりで連絡が取れないような状況は好ましくありません。
　収益的にも訪問サービスはパート職員に任せて、サ責はスタッフ指導と各方面への連絡調整に傾注することがよいと言えます。

続く

11　現場経験はあった方が良いか

　たとえ、会社経営の経験があったとしても介護福祉現場を知らない方がこの事業に参入する場合、特にスタッフの扱い方で苦労することが多いようです。

　介護福祉で働く職員はがむしゃらに働くようなモーレツ型の人は少なく、職住接近で比較的安定志向の労働者が多いようです。

　簡単に言えば、社会福祉の従事する労働者は準公務員的なイメージが強く、出世よりも安定性やワークライフバランスを重視する傾向にあると思います。

　そうした特性を持つ職員に対してイケイケの体育会系の管理をするとすぐに辞めてしまうことになります。その分高額な給与が支払えればまだ良いですが、開業時からそれを行うことは避けた方が良いでしょう。

　この業界で開業を目指すならば介護福祉現場で最低でも半年程度働いて、介護福祉業界の人や仕事の雰囲気を把握しておく方がベターだとは思います。

　しかし、それが不可能であるならば、サービス提供責任者に現場経験の長い社員を雇用し、スタッフの指導育成はその人に任せた方が最初のうちはうまく行くとおもいます。

　また、経営者に現場経験が無くても、介護職員初任者研修を取得することをお勧めします。

　自治体から補助金が出ている場合、無料で取得できることもあります。

　東京都介護職員初任者研修資格取得支援事業

　https://www.tcsw.tvac.or.jp/jinzai/kaigojinzaikakuho.html　

　現場未経験でもこれによりある程度介護の知識は身につきます。また、訪問介護員の資格が取れますから人員基準を見たしやすくなります。

12　融資について

　先にも述べましたが、500万円の自己資金があれば、途中でお金が足りなくなっても、融資を受けて経営を続けることが可能です。

　融資元としては主に2種類ありどちらも無担保・低利率で借りられます。

①政策金融公庫「ソーシャルビジネス支援資金」

https://www.jfc.go.jp/n/finance/search/socialbusiness.html

　先に述べた通り、介護事業の指定が下りれば間違いなく融資が可能です。

②地元自治体の起業支援などの融資

www.adachiseiwa.co.jp/houjin/yushi/sougyou/（足立区の例）

　区市町村には小規模事業者向けの無担保・低利子融資の制度が必ずあります。信用保証協会を利用した融資ですが、産業振興セクションにチラシなどがあると思います。

　また、地元の信用組合や信用金庫で扱っていますので、お店に行けば情報がもらえるでしょう。

　この二つの融資はどっちが得かと言えば、区市町村の制度により変わります。上記足立区のように最長5年利子が無料になる場合は、こちらがお得でしょう。

　このあたりの情報も地元の金融機関が相談に乗ってくれるかもしれません。

　ただし、自己資金500万円で、これまで述べてきたような節約企業を行い、しっかりとご利用者を確保できれば、無借金経営も十分可能です。

融資は事業拡大のための投資用に残しておいても良いでしょう。

13　金融機関について

　金融機関ですが、ネットバンキングを使う場合は郵便局やメガバンクが使いやすいいと思います。しかし、融資などの相談は地元の信用金庫や組合に限ります。

　また、給与の支払いなどは、ネット専門の銀行の方が、手数料が安く済む傾向があります。

　資本金や運営資金を入れ、国保連からの収入と各種支払いをするメイン口座を、通帳のある大手の銀行にしておき、給与の支払いはネット専門銀行。融資の受け入れは地元の信用金庫等にするパターンが考えられます。

　しかし、社員が少ない場合は、ネット専用銀行は後で検討すればよいと思います。

　「ネットバンキング振込手数料の比較」

　www.netbank-navi.com/perfect-comparison.html

14　税理士・社労士について

　介護事業会社を設立した場合、税理士と社労士と契約をしなければなりません。

　先に、社労士を探します。

　なぜなら、処遇改善加算を算定するためにはパートを含め社員を雇わなければならず、社員を雇った場合は、10日以内に「労働保険の保険関係成立届」という書類を、所轄の労働基準監督署へ提出しなければなりません。

www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/roudou/gyousei/hoken/dl/040330-2b.pdf

　この手続きや保険料の計算などは社労士さんに依頼します。

　また、税務関係の届け出も必要です。自分で行うこともできますが、税理士に頼んだ方が無難でしょう。どちらにしても毎年の決算作業は税理士に依頼しなければなりませんので、税理士さんとも契約が必要です。

　税理士や社労士の探し方ですが、地元に税理士会や社労士会があればそこで紹介してくれるかもしれません。

　事業所の近くで開業している士業の中から、ホームページなどを参考にしながら、直接面談して、信頼できる方かを確かめる必要があります。

　会社が小さいうちは、税理士や社労士の能力が問われることはあまりないのですが、会社が大きくなるにつれて、税金対策や労務対策でこれらの士業の能力が問われる場面が出てきます。

　その際、物足りなさを感じたら、変更することも可能です。

　起業当初は、毎月の訪問による相談などはあまり必要ではありません。

　書類のやり取りをネットで行うなど、顧問料を安く対応してくれる事務所の方がベターであると考えます。

　多くのスタッフを抱えた大規模な事務所の場合は、格安なサービス設定があったりしますが、担当者によってフットワークにむらがあるようです。

続く

８　収支シミュレーション

　高齢者介護ではサービス提供責任者一人で利用者４０人程度まで扱えます。

　東京でしたらご利用者一人当たりの介護報酬が月4万円程度見込めるでしょう。

　すると、１か月の売り上げは200万円程度になります。

　開業したら、まずここが目標になります。

　少しでも早く利用者数40名を目指しましょう。

　障害居宅を一緒に行う場合は、障害の人数を足し合わせて40名でOKです。

　障害サービスは利用者の状態によって一人当たりの利用料金が大きく変わりますが、概ね4万円程度でシミュレーションして良いと思います。

　なお、サ責の扱える40名は高齢者だけです。障害は合計されてカウントされませんので、現実には40名以上の利用者を扱えますが、対応できなくなる可能性もありますから、40名を超えたらサ責を増やした方が良いでしょう。　

　40名の利用者に訪問を行う場合、パートさんをそれなりの人数、雇わなければならないでしょう。

　パートさんの給料は介護報酬の概ね半額として計算します。

　すると、すべての訪問をパートさんで賄えば、売り上げ200万円であれば、100万円の粗利益になります。

　そこから、事務所の家賃や必要経費を引いて、70～80万円が経営者夫婦の収入になります。

　夫婦二人で70万円であれば、年収は840万円となり、大企業並みの給料と言えます。

　もちろん、訪問をご夫婦でやればその分のパートさんの人件費は浮きますが、サービス提供責任者や管理者はできるだけ事務所に居た方が良いので、訪問はできるだけパートさんに行ってもらう方が良いのです。

　この点は後ほど人材確保のところで説明します。

９　創業時の固定費（事業所家賃等）は最小限に　

　都心部で訪問介護の手が足りないという声を時々聞きます。

　これは都心部では他業種の給与に比べ介護職の給与が低いということもありますが、そもそも事業所家賃が高いということがあります。

　都心部の不動産価格の高騰は目に余るものがあります。にもかかわらず、給付額は周辺区と同じであり逆格差ともいうべき差が発生してしまっています。

　これは事業所家賃が介護事業経営の経費として非常に大きなウェートを占めていることを意味しています。特に創業時はその負担は大きくなります。

　たとえば訪問介護を開業する場合、家賃はできれば１０万円程度に収めたいものです。さらに同じ事務所で居宅介護支援事業所も兼業するなど、できるだけ事業コストを抑える工夫も必要です。

　ただし、あまりみすぼらしい事業所ですとパートさんが集まりにくいという傾向があるようです。

　なにも駅前などである必要はありませんが、働く人が通いやすく、居心地が良い事業所の方が人材確保の面で有利だと思います。

10　人材確保の重要性　

　安定的な人材の確保はこの事業を経営していく上で最重要・最優先の課題です。

　現場を知っている方ならすぐに人が辞めてしまう状況は見知っていると思いますが、介護福祉の分野だけでなく中小企業の職場はどこも離職率は高いのです。

　しかし、医療福祉分野の特徴として、資格があれば日本全国どこでも仕事ができることや、給与水準がどこでもあまり変わらないなど、ちょっとした理由で職場を変えやすいという傾向がこの業界にはあります。

　まずはパートさんの確保と定着から取り組みましょう。

　正社員は固定費が高く、介護報酬に対して人件費が8割前後になります。それに対してパートさんは5割です。正社員は事業を拡大する場合に吟味して雇うようにしましょう。

　最初はパートさんの確保が優先です。

　パートさんは家の近所に働きやすい職場を求めています。

　働きやすい職場とはズバリ現場の責任者の「面倒見がいいこと」です。

　介護や福祉の仕事は専門知識がある程度必要ですし、介護技術もマスターしていなければなりません。現場に不安があれば責任者に色々と相談したいのは当たり前です。

　そうした相談がすぐできる職場の体制や雰囲気がとても重要です。

　特に訪問系の仕事は一人で現場に入りますから、相談や情報共有体制をしっかり整備することは必須でしょう。

　具体的にはサ責や管理者が忙しくてパートさんが相談したくても捕まらないという状況は無いようにしましょう。仕事の不安をすぐに払しょくすることが大切です。

　そのことがパートさんの定着に繋がります。

　例えば、子育て中の主婦パートの場合、子供の急な病気などで、仕事を休まなければならない場合があります。

　その時、快くサ責や管理者が穴を埋められるような体制を作っておかなければなりません。

　地域に住む主婦のパートさんは居心地が良いと長く勤めてくれます。

　また、子育てが終われば、常勤として働いてくれ、事業の拡大に貢献してくれる場合もあります。

 続く

５　効率的に起業しよう

　たとえば夫婦二人で訪問介護事業を起業するとしましょう。

　実は訪問介護は夫婦二人で開業するのが最も効率が良い方法です。

　ちなみにカレーハウスのCOCO壱番屋も夫婦での経営を奨励しているようです。

　資格としては二人とも介護初任研修以上、一人はサービス提供責任者の資格（介護福祉士など）が必要になります。

立ち上げ当初は、常勤のご夫婦で管理者とサービス提供責任者を務め後はパートさんで営みます。

　ご夫婦は役員登録とし、報酬を押さえます。

　実は、役員は最低賃金などの縛りが無く、役員報酬はいくらでも構いません。

　健康保険や年金の支払いを安くするため、せいぜい月８万円ぐらいでOKでしょう。

　それでは生活できないではないかと思うかもしれませんが、生活は自己資金の５００万円を切り崩します。

　起業時の資本金を１００万円程度にし、スタート時に必要な資金は役員から会社に貸し付ける形にします。

　会社に収入が入れば少しずつ返してもらいます。１年目はこの形で生活できるでしょう。

　なお、資格は自治体が無料で資格取得を支援していたりします。東京都では以下のプログラムがあります。

　https://www.tcsw.tvac.or.jp/jinzai/kaigojinzaikakuho.html

６　障害者居宅サービスも同時に指定を受ける

　訪問介護事業所の指定を受けられれば、同時に障害者居宅サービス事業所の指定を受けることができます。

　事務所やスタッフは共用出来ます。指定申請は必要ですが、あまり余分なお金はかかりません。

　障害者居宅サービスは今後も大きな需要が見込まれています。

　障害者総合支援法が施行されて以来、障害者施設や病院で生活している人たちが、在宅での生活に切り替えはじめているからです。

　特に障害児の需要の伸びは大変大きいものがあり、今後もサービスは増え続けると考えられます。また、精神障害者などまだサービスを使っていない方々も大勢いますので、この分野の仕事は増える一方と考えて良いでしょう。

　　筆者の支援している事業所でも半分以上の仕事が障害者サービスである場合も多く、社会的にサービスが不足しているため、事業所立ち上げ後すぐに依頼がある場合もあります。

重度の障害者の場合一人の利用者のサービス量が多く、大きな収益になります。一つの事業者だけでは賄いきれないため、いくつかの事業者で協力してサービスを提供している場合もあります。

７　株式会社・合同会社・NPO？

　介護事業は法人でなければ開業できないことになっています。

　この法人は法的に登記された組織ということですが、地方自治体や社会福祉法人もこの法人にあたります。

　個人で法人を立ち上げる場合、いくつかの形態が考えられます。それらの特徴は以下の通りになります。

①株式会社

　もっとも一般的な法人の形態です。

　将来、介護事業以外にもいろいろな事業に発展させたい場合はこの形態にします。当然大きく成長すれば、株式上場企業になれるわけですが、株式を上場しなくても、投資家などから事業資金を期待する場合は、株式会社にする方が良いでしょう。

　設立には30万円程度費用が必要です。

②合同会社

　個人事業主を法人化したようなイメージです。小さな会社で地域の中で安定的に事業を継続していく場合は、合同会社でも良いでしょう。設立に要する資金が株式会社の半分以下で済みます。

　投資家などからの資金援助は期待できませんので、会社を大きくしにくいデメリットがあります。また、社会的信用という意味では若干不利かもしれません。

　実は西友やアップルジャパンも合同会社です。バックに大企業があり投資家からの資金援助を必要としないため、逆に経営の自由度が高く、この形態が選ばれているようです。

　なお、合同会社は株式会社に切り替えることはできます。

③NPO

　いわゆる非営利法人で設立費用は安いですが、業種が限定される上、お金儲けもできません。会員を集めなければならず、運営の自由度も低いです。

　地域で志が同じ仲間を集めて、社会事業をやって行こうという場合に有利な法人形態でしょう。

　また、福祉有償車両などの運営は非営利法人でないとできないため、株式会社の中にNPOを設置する場合もあります。

④一般社団法人

　こちらも非営利法人です。NPOよりも設立が簡単ですがイメージとしてどのような団体なのか分かりにくく、若干怪しまれる部分があります。

　通常、企業などが限定的な社会事業を行う場合に設立しているようです。NPOにするには会員が足りないが、非営利法人で介護事業を行いたい場合は、この形態でも良いでしょう。

　NPOと同じように、非営利法人以外できない公益事業を運営できる場合があります。

　今回から起業の手引きを書いていきたいと思います。
　初めて起業する人でも理解できるように分かりやすく書ければと思います。

１　介護・福祉の起業は成功率が高い

　起業１年目で会社が倒産してしまう率は約３０％。また５年生存率は５０％だとか１０年後は１０％だとか、厳しい話が聞こえてきます。
　しかし、介護・福祉事業の生存率はかなり高く、１年目で潰れてしまうような事業者は１０％もいかないのではないかと思います（ほとんどスタッフが辞めてしまって事業が続かなくなるパターンです）。
　事実、医療・福祉系の新規開業率と廃業率を比較すると、全業種でトップの生存率になっています。
　ニュースでは毎年「介護事業者の倒産数が前年を上回る」という報道がなされますが、これはトリックがあって、介護事業者の企業数が毎年増えているため、倒産数も増えているだけであり、実際の倒産率は1％にも満たないと考えます。

２　フランチャイズ加盟は意味がない

　各業種で独立開業を考える場合、成功したビジネスモデルを買ってフランチャイズで事業を起こすことがありますが、介護・福祉事業は国や自治体が運営モデルを提示しているロイヤリティーのいらないフランチャイズです。

　通所介護や訪問介護・看護などでフランチャイズ・チェーンを展開している企業があります。しかし、独自のビジネスモデルを構築して介護事業を営むことは、上述の国や自治体の運営モデルから外れてしまう場合があり、設置基準違反となることもありえます。グレーゾーンを突いて独自のサービスを提供することも考えられますが、お泊りデイサービスのように問題になるケースもあります。
　わざわざ高いロイヤリティーを払ってフランチャイジーになるのはお金の無駄です。国が明確な運営モデルを提示していますので、それを順守して経営をしていくことが肝要ですし、それで十分継続経営は可能です。
　もし、新奇なサービスを提供するのであれば、介護保険サービス外で行っていく方が良いでしょう。介護保険サービスはあくまで基準の中で提供すべき内容が決められています。それを逸脱することは経営そのものを危うくしますので、スタンダードなサービスを心がけることが成功の肝です。

３　介護事業は儲からない？　

　「介護事業は儲からないからねえ」という声を聴きます。
　しかし、平成24年の総務省の調査、業種別「利益率」を見ると、最も大きいのが「学術研究.専門・技術サービス業」15.2％で、次いで「不動産業」12.5%、「飲食サービス業」11.5%となっています。
そんな中「社会福祉・介護事業」は8.1％と全体で8番目に付けており、「小売業（6.4％）」や「教育・学習支援業（5.7％）」、「農林漁業（5.3％）」よりも高い数字です。
必ずしも儲からないわけではありません。

　「いやいや、人件費が安いからその数字が出ているのじゃないの？」

　確かにその指摘は一部当たっています。しかし、国も処遇改善手当を用意する等、介護職の処遇改善を継続しています。今後は少ずつ改善していくと考えます。また、介護事業よりも給与の安い業界は他にもいくらでもあります。

　介護福祉事業は、ヒット商品や新しいビジネスモデルを生み出して儲けたり、生産性を上げたりコストカットを努力したりして儲けることがしにくい事業です。
つまり、成功を夢見る起業家には魅力的に見えないでしょう。また、既存事業からの参入するにしても、既に営んでいる事業の従業員よりも介護事業の従業員の給与を安くしなければならないなどの問題があります。
　しかし、逆に言えば競争性があまり高くなく、実直な仕事を継続していれば、非常に安定した事業であり、いわゆる「食いっぱぐれの無い」潰れない事業なのです。

４　訪問介護は低コストで起業が可能

　開業資金は、１年間収入が無くても耐えられる程度は用意したいものです。
介護報酬の支払いは２か月後ですし、パートさんの給与の未払いなどが発生した場合、噂は地域にすぐに広まり、スタッフが寄り付かなくなってしまいます。

【必要資金例】　
◎訪問介護　　自己資金５００万円　＋　開業後融資５００万円　＝　１，０００万円

　自治体の指定が取れれば、政策金融公庫の融資は容易に受けられます（過去に事業融資で焦げ付き等を出していないこと）。
政策金融公庫「ソーシャルビジネス支援資金」
https://www.jfc.go.jp/n/finance/search/socialbusiness.html

　また順調にご利用者が獲得できれば、開業後の融資がなくても軌道に乗ってしまう場合もあります。
　
　訪問介護は初期の設備投資や、人件費が少ないため、起業時のコストとしては非常に安く済みます。ちなみに、訪問看護も同様に低コストです。看護師の免許を持っていれば、訪問看護も同様に起業には向いています。
　なお、通所介護は設備投資を含め２，０００万円ほど資金必要になります。それにもかかわらず収益率は訪問介護より悪い状況です。
同じ介護事業でも起業時に扱う事業としては避けた方が良いでしょう。

　次回は具体的な起業の仕方を説明します。

　来年4月より施行される改正介護保険法の各種基準に関するパブリックコメント募集が始まりました。

「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等の一部を改正する省令（仮称）案等に係るパブリックコメントの開始について」2017/12/4

　この内容が介護保険事業（居宅サービス）の各種基準の改正点と言ってよいでしょう。

　報酬関係についてはまだ全貌はわかりませんが、基準面の変更点はこのパブリックコメントが全容になると考えます。

　今回はこの改正内容のトピックをご取り上げたいと思います。

居宅介護支援事業所の管理者は2021年から主任CMへ

　経過措置を設けて2021年に居宅の管理者は主任ケアマネージャーでなくてはできなくなります。

　経過措置の内容はわかりませんが、現在、居宅支援事業所の管理者で、主任CMではない人は、この経過期間中に研修を受け、主任CMにならなくてはいけないという措置になるのではないかと予想されます。

主任CMの争奪戦も

　すべてのCM管理者が研修を受けられるよう、区市町村が配慮してくれることは考えますが、現任CMが研修を受けられない場合、主任CMを新たに雇用しなければなりません。

　そのため、2021年に向けて主任CMの争奪戦が起こるかもしれません。

　居宅介護支援事業者は、2021年に向けて、主任CMの確保に努力する必要があります。そのためには、現任管理者の継続的な雇用のための処遇面や任用面での優遇を図る必要があるかもしれません。

　CMとしての能力が劣る場合や、CM業務をあまり行っていな管理者は、主任CMの研修が受けられない場合も考えられます。

　今のうちから2021年以降の業務継続に向けて、業務能力のあるCM管理者の確保を進めていくべきでしょう。

訪問介護に新たな義務規定

　以下の基準が加わるようです。

「訪問介護の現場での利用者の口腔に関する問題や服薬状況等に係る気付きをサービス提供責任者から居宅介護支援事業者等のサービス関係者に情報共有することについて、サービス提供責任者の責務として明確化する。」

　上記の運営基準が加わると何が変わるでしょうか？

　まず、運営規定にこのサービスの提供を明示しなければならないでしょう。また、アセスメントにおいて口腔や服薬に関する項目を必ず入れる必要があります。

　さらに実地指導などで、この情報提供の事実があるかどうかの確認がされると考えなければなりません。

　ケアマネへの情報提供や連絡時に少し意識してこの情報を伝えるようにする必要があります。

訪問介護員への研修が必要

　口腔に関する問題や服薬をしている利用者は大勢いますので、多くに利用者にこの観点での観察が必要になります。

　訪問介護員が服薬状況に関して日々注意しながらサービス提供をしていく姿勢が必要になりますので、研修などで意識付けをしていくことが重要でしょう。

　口腔に関してはアセスメント時に特に問題が無くても、気が付けば硬いものが食べられなくなっていたり、嚥下状態が悪化していたりすることは十分に考えられます。

　サービス提供の中での継続的な観察が必要になると思います。

　昨今、要介護度を上げるフレイル（虚弱）やサルコペニア（筋肉減少）の原因の一つとして、高齢者の栄養問題が大きく取り上げられています。

　口腔の問題だけでなく、利用者の食生活全体に意識を向けるようにしていくことが、今後さらに重要になると考えます。

 共生型サービスの新設

　今改正の目玉の一つでしょう。

「共生型通所介護については、障害福祉制度における生活介護、自立訓練、児童発達支援又は放課後等デイサービスの指定を受けた事業所であれば、基本的に共生型通所介護の指定を受けられるものとして、基準を設定する。（居宅基準及び地域密着型基準（新設））」

　これは介護保険法の改正ですから、障害サービスからの参入基準の緩和が示されていますが、同様の改正が障害者総合支援法の方でもなされた場合、介護事業から障害サービスへの参入基準緩和となります。

　逆読みすれば、通所介護と生活介護、自立訓練、児童発達支援又は放課後等デイサービスの共生型通所介護が可能になるということです。

　具体的な指定基準がわかれば指定を受けるか検討してみる価値はあると思います。

　共生型通所介護の内、老人デイサービスと放課後等デイサービスは施設設備の有効利用という観点から、事業として有望であると考えます。

　平日日中のサービス提供が中心の老人デイサービスに、夕方から夜、休日が中心の放課後等デイサービスを合体させることができます。

　賃料や車両費など固定費の無駄を省けますので、経営上非常に有望でしょう。

　共生型通所介護の具体的な説明は以下の記事をお読みください。

　https://carebizsup.com/?p=951

　なお、この共生型サービスは短期入所生活介護でも実施される予定です。

　次回は続きをご説明します。

　介護保険次期改正において、リハビリ関係の強化が検討されています。

　訪問介護事業においても生活機能向上連携加算があり、リハビリ職との共同による介護予防・悪化予防が期待されていますが、ほとんど利用されていないという状況です。

　その原因はなんでしょうか？

　また、次期改正でこの加算の報酬がアップする可能性があり、業務として取り組む意義が出てきそうです。

訪問介護の生活機能向上連携加算の算定率は１万人に３人程度

　厚労省の「リハビリテーション専門職と介護職との連携に関する調査研究事業報告書」（平成２５年度調査）によれば、この加算を算定している利用者は0.032％で、ほとんど利用されていないのも同様の状況です。

　そもそも、リハ職と訪問介護員が共同してどのような仕事ができるのか、実はあまり理解されていないのかもしれません。

そのため、次期改正で、この加算の算定率を上げるような方策が検討されています。

生活機能向上連携加算はどのような事例で活用できるのか

　本報告では、具体的な事例をいくつか紹介しています。

①　庭まで歩けるようになりたいという利用者の要望に対し、リハ職の助言を元に、 訪問介護の中でも運動メニューを取り入れた事例。

②　介護老人保健施設からの退所に際し、自宅での一人暮らしに向けて、リハ職と介護職が連携した事例。

③　言語聴覚士、歯科医師を含めた連携で、胃ろうから経口で食事ができるようになった事例。

④　寝たきり状態にあった利用者の入浴希望をかなえるため、リハ職と介護職の連携により支援を実施した事例。

　実際には、このような具体的な事例だけでなくても加算は算定できます。

　よくあるケース（＝脳梗塞半身麻痺の人の在宅生活やパーキンソン病の方の生活を支援）でも、訪問介護とリハ職が相談して支援を提供するようなケースであれば、大概の場合はこの加算は算定できるようです（計画作成や同行訪問など作業的な要件は満たす必要があります）。

　簡単に言えば、「生活支援のためにリハ職の専門的な意見を取り入れた介護」を実践すればそれが算定要件になると考えて良いと思います。

　そう考えた場合、ほとんどの障害のある在宅高齢者には活用される可能性があるように思えます。

加算が算定されない理由

　なぜこの加算が算定されないのか？

　同報告書では、ケアマネージャーに算定しない理由について調査をしています。

　ケアマネージャーが答えた主な理由は以下の通りです。

①　「同行訪問の日程調整が困難」47.2％

②　「リハビリテーション専門職による助言が必要と思われる訪問介護利用者が少ない」 29.5％

③　「リハビリテーションと訪問介護を併用する利用者が少ない」 27.3％

④　「近隣にリハビリテーション事業所が少ない」 13.6％

※調査時点では訪問リハと訪問介護を利用している場合が算定要件であるが、現在は通所リハも可。

ケアマネージャーには算定のモチベーションが無い

　この加算は訪問介護とリハ事業所側にしか報酬的メリットがありません。

　そのため、調整をするケアマネージャー側に連携を促すモチベーション（動機）が無いと言われています。

　「同行訪問の日程調整が困難」というのは実は変で、サービス担当者会議で訪問介護のサ責とリハ職がアセスメントをして相談すれば、それで十分に要件を満たします。

　このような意見が多く出るということは、ケアマネージャー側にそのような連携を促す意思が無いように思えます。

　次期改正でどのような改善がなされるかわかりませんが、そもそもサービス連携の要であり、連携調整そのものが本来業務であるケアマネージャーに、特定の加算のためにインセンティブを与えることは考えにくいことです。

チームにリハ職と訪問介護職がいるなら算定するべき

　筆者は、ケアチームの中にリハ専門職と訪問介護職がいるならば、原則この加算を算定してチームサービスを提供するのが、本来のケアマネジメントの在り方のような気がします。

　どうやら、ケアマネージャー側にリハビリテーションに対する知識不足や専門職に対する遠慮があるのかもしれません。

　これは医療職に対して言えることです、介護職以外の専門職に対して、ケアマネージャーが仕事を丸投げしてしまっている傾向を感じます。

　他の専門分野に口出ししにくいという遠慮もあるのでしょうが、これではケアプランの中で仕事が縦割り化してしまいます。

　どうやらケアマネージャーの連携調整能力不足という側面が見えてきます。

算定には、サ責がリハ職に声をかかればよい

　次期改正で報酬がアップするかもしれません。

　ケアマネージャーに期待できない場合、サービス担当者会議にリハ職が出席していたら、ひとまず「連携加算を算定しますか？」と声をかけてみるべきだと思います。ちなみに、リハ側の加算は「リハビリテーションマネジメント加算」という名称です。

　リハ職は訪問介護がどのような支援ができるのか、あまり知識が深くない場合があります。

　訪問介護がリハビリにどのように協力できるか話し合うことは非常に有意義なことです。

　リハビリテーションの目的の一つは社会参加や活動の拡大です。

　リハ職はその方法論を提示しますが、実際に参加や活動をするのはご利用者本人です。そして、それには努力が必要になります。

　そこに支援介入するのが訪問介護であると考えれば良いのではないでしょうか。

ご利用者ファイルの工夫

　ご利用者ファイルにどのように書類関係を整理すればよいのか、一つの例を示します。

　行政が見に来た時だけでなく、担当外のヘルパーなどが見てもわかりやすいようにファイリングしておくことが大事です。

　各種資料のファイリングの順番と内容及びポイントは以下の通りです。

　誰でも書類を適切な場所にファイリングできるように、この表を書庫などに張っておいたり、各ファイルのトップに綴じておいても良いでしょう。

書類を綴じる場所がバラバラになると、必要な書類があるのかどうか確認することが困難になってしまいます。結果、書類の整備自体が疎かになり、実地指導で指摘を受けるようになるでしょう。

ファイリングは日常業務の中で担当を決めてルーチン化する等、いつでも整理できる体制にしておきたいものです。

インデックスの作成

　ファイリングの際には、インデックスを貼っておくことが大切です。

　インデックスのおすすめは以下のようにパソコンで大量に作成印刷できるものです。

　　コクヨ「合わせ名人」http://www.kokuyo-st.co.jp/stationery/awase/

　専用ソフトでラベルやインデックスを作成できる。使い方が少しわかりにくいが、慣れてくると非常に便利です。

　余裕がある時に大量に作っておくと良いでしょう。

　なお、終了したご利用者の書類はインデックスは不要であると考えます。ファイルとインデックスの張られた仕切り用紙は使いまわして、板目紙などに綴じひもで綴じておけば良いでしょう。

　ファイルにご利用者名をテプラなどでせっせと作っている事業所も多いかもしれませんが、テプラは結構手間がかかります。

　背表紙のご利用者名は、エクセルなどで作ったご利用者名簿の名前の部分だけを拡大印刷してカットし、「替背紙式」という背表紙に紙を差し込めるタイプのファイルの背表紙部に差し込んだ方が簡単です。

「替背紙式リングファイル」

http://www.kokuyo-st.co.jp/search/1_detail.php?sid=100117035

　どうしてもテプラで作りたい方は、パソコンにつながるタイプのテプラを使えば、効率的ですが、少し値段が高いです。

キングジム　パソコン接続用テプラ

http://www.kingjim.co.jp/products/tepra

保存年限について

　介護関係書類の保存年限は規定により、

・利用者関係の資料はサービス終了後2年。

・給付関係書類は作成から5年となっています。

　給付関係書類が5年になっているのは、国保連などが間違えて事業者に支払ってしまった報酬の債権としての返還請求権が5年となっているためです。

　ご利用者の訪問計画書やアセスメントなど記録は、そのご利用者のサービスが終了してから2年間です。

　しかし、自治体によっては独自に規定を作っていて、終了後5年という自治体もありますので確認が必要です。

　最初から一律5年で保存しておいても良いかもしれません。

　ご利用者関係の保存ファイルは終了年ごとにまとめておきます。

　前述したように専用のファイルから外して、板目紙などに年を書いて綴りひもでまとめておけばインデックスなどは必要ないと思います。

　サービス提供の記録はご利用者情報の記録になります。

　従ってサービス終了後2年以上の保存が必要になるのですが、多くの事業所では月ごとや年ごとにまとめてファイリングしていることが多いと思います。

　そのため、終了したご利用者だけを抜き出して別にまとめるのは手間になりますので、しない方が良いです。

　サービス提供の記録は年月日で管理できるようにしておいた方が、請求関係の書類との突合が楽ですから、できるだけ残しておいた方が良いでしょう。

　5年ほどファイルのまま保存し、その後は年ごとにまとめておけば良いと思います。少なくとも10年程度は残しておいた方が良いかもしれません。

家族等からの開示請求

　亡くなったご利用者がどのような介護を受けていたかを、家族等が情報提供請求してくる場合があります。

　例えば、遺産相続などで係争している親族などが、同居家族がどのような介護をしていたか調査をしてきたりします。

　その場合、終了後２年分は必要に応じて開示する必要が出てきますので、注意が必要です。

　情報開示請求の手続き等については以下をご参照ください。

「福祉分野における個人情報保護に関する ガイドライン」第８ 保有個人データの開示等に関する義務　P34参照

http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/seisaku/kojin/dl/250329fukusi.pdf

９　サービス提供の記録（必須）

　事業所により任意の様式を使っていると思います。

　名称も「サービス実施記録」など様々なようですが、規定上は「サービス提供の記録」となります。

　2枚複写のものが多いと思いますが、毎回、控えを利用者に交付することは定められてはいません。規程では申し出があった場合に写しを交付すればよいとなっています。

　しかし、サービス提供の内容をご家族などに知っていただくことができるため、控えがあった方が良いとは思います。

記録の記入ミスは介護報酬返還になる場合も

　サービス提供の記録は、介護保険の対象となる適正なサービスを提供したことを証明し、報酬請求の根拠となる書類です。

　そのため、記録に何らかの記載漏れ等の不備がある時は、適正なサービスを提供したことが確認できなくなるため、介護報酬返還の対象となります。

　具体的には、ケアプランでは身体介護１生活援助１のプランであるにも関わらず、サービス提供記録には生活援助のみが記載されていたような場合、身体介護の提供記録が確認できませんので、報酬返還の可能性があります。

　実地指導ではこの指摘が非常に多く、パートのヘルパー等が不注意で記録ミスを繰り返しており、大きな金額を返還しなければならなくなるケースなどもあります。

　そのため、すべてのヘルパーには、記録の重要性について周知徹底を図るとともに、サービス提供責任者等は、訪問介護員が適正にサービス提供記録を作成していることを確認しなければならないでしょう。

　通常の業務の流れでは、国保連への請求業務の際（データ入力の際）にチェックするのが良いと思います。この作業時に記録内容をチェックしないと請求ミスになりますので作業するスタッフにはミスが無いようにチェックを徹底する必要があります。

　また、訪問するヘルパーは、ご利用者ごとに適切な提供記録の見本を確認することも必要でしょう。ご利用者宅に、正しいサービス提供記録の見本を置いておき、それを見本に記録を付けるように指導する必要があります。

　提供する介護サービスの内容が状況により変わる場合は、「身体介護」と「生活援助」の中ではいくら内容が変わっても良いのですが、ご利用者の状態などにより「身体介護」や「生活援助」そのものが無くなってしまったり、プランには無いサービスを緊急に提供しなければならない場合は、必ずサービス提供責任者などに連絡し、指示を仰ぐようにヘルパーに徹底しておく必要があります。

　現場のヘルパーが自己判断でサービス内容を勝手に変えることが無いようにしなければなりません。

「利用者の心身の状況」の記録について

　記録すべき事項は以下の通りです。

①訪問介護の提供日及び提供時間

②利用者名及び訪問介護員名

③身体介護・生活援助・通院等乗降介助の別

④提供した具体的な身体介護サービス及び生活援助サービスの内容

⑤利用者の心身の状況

　市販の「サービス実施記録」等には「⑤利用者の心身の状況」を記入する欄が無いものがあります。

　バイタルの記録はあるのですが、「心」の記録を書く部分がありません。

　これを記入できる部分としては、様式によって様々ですが「特記事項」「観察内容」「ご利用者の言葉」などといった欄であると思います。

　通常はこの欄に「利用者の心身の状況」を記入すべきなのですが、ヘルパーがしっかり理解していないため、「特に変化なし」などと書いてしまい、実地指導などで指摘されるケースが多いです。

　「⑤利用者の心身の状況」は必ず毎回記録しなければならない事項です。

　「身」の部分はバイタル記録で良いとして「心」の部分は必ず何か書かなければなりません。

　ここの記録の仕方は行政なども良く指導しているようですが、決して「変化なし」などとは書かず、ご利用者の様子を書くようにしましょう。

　状態が安定されているご利用者の場合、記録の仕方はある程度パターン化されてもいかし方が無いと思います。たとえば以下のようなパターンを使いまわすしかない場合もありますが、記録としては成立します。

「穏やかに過ごされています」

「痛みや苦痛の訴えはありませんでした」

「時々不安を訴えていらっしゃいます」

「元気で過ごされています」

「不調の訴えはありませんでした」

「口数は少ないですが安定していらっしゃいます」

　などなどです。

　毎回同じになってしまいますが、変化がない場合でも、上記のようなパターンを繰り返し記入しておくしかないと思います。

　行政は「変化なし」は記録していないのと同等とみなします。

利用者の確認印

　 運営基準上、必ず、利用者からの確認の押印を受けなければならないという定めはありません。しかし、多くの様式には確認印の欄がありますので、印欄がある場合は押印したほうが無難でしょう。

　様式を選ぶ場合は、上述した記録事項をすべて満たし、無駄に印鑑欄が無い様式を選ぶ方が、業務は効率的だと思います。

　次回はファイリングの工夫や保存年限について述べます。

　今回はケアプラン関係についてご説明します

７　ケアプラン（必須）

　ケアプランが無い場合は原則サービス提供できません。最新のものを必ず備えておくようにしましょう。

　ただ、ケアマネージャーによりケアプラン更新の際に作成が遅れたりする場合がありますから、注意が必要です。

　しっかりしたケアマネージャーであれば心配ないのですが、少しルーズなケアマネさんがいる場合は、マークしておいて認定期限が切れたら催促したほうが無難であると思います。

サービス担当者会議の要点（4表）について

　いわゆるサ担録はケアマネージャーが作成するものですが、サービス事業所に配布してくれない場合も多いようです。

　ケアプラン自体もそうですが4表をサービス事業所に配布する義務がケアマネに無いため、そのようになってしまいます。

　そうすると、事業所としてはサービス担当者会議に出席した証明が必要になります。

　欠席時は「サービス担当者会議の照会」を控えておけば良いのですが、出席した場合は、会議の日時、場所、出席者、話し合った内容やポイントをメモでも良いから保管しておくようにしましょう。

　問題は、認定更新があったのにも関わらず、サービス内容に変更がないためサ担が開かれない場合です。

　ケアマネの怠慢ですが、サービス事業所にとっては困った問題です。開くように要請するのも憚れたりします。

　そういう場合は電話でも良いですから「サービス内容に変更が無い」かだけはケアマネに確認します。そしてその日時と内容をメモしておき保管します。そのように防衛してください。

サービス内容に変更があった場合

　この場合も、変更したケアプランを配布してくれない場合があります。

　軽微な変更の場合はそうなります。しかし、場合によってはケアプランに無いサービスを提供しなければならなくなるケースがあり、特に生活援助が新たに加わったりすると、問題が大きくなります。

　ケアプランに無い生活援助は不正性請求になってしまう可能性が高く、実地指導などで返還命令が出たりしますので注意が必要です。算定額が変わる場合は何とかお願いしてケアプランを修正してもらいましょう。

　しかし、サ担を開くのが面倒で変更してくれないようなケースもあるようです。その場合は、またメモの登場です。

　ケアマネに変更を指示されたこと、変更したケアプランを配布されなかったこと。日時、対応者などをメモして控えておいてください。

８　連絡調整記録（必須）について

　介護保険法ではサービス事業者は「居宅介護支援事業者・介護 予防支援事業者に対する情報の提供及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携」が義務付けられています。

　これを実現しているかどうかを確認するための証拠書類については、ケアマネへの毎月のルーチンの報告書や「連絡調整記録」のようなものが必要になります。

　通常の訪問介護事業所は、ケアマネとは電話等で必要に応じて連絡調整をしているでしょう。また、必要に応じて訪問看護や地域の他のサービス主体とも連絡調整しているかもしれません。

　そうしたものを記録しておくのが「連絡調整記録」になります。もちろん上述してきた「メモ」もこの記録に該当します。

　タイトルは「連絡調整記録」でも「連絡調整メモ」でも単なる「メモ」でかまいませんが、形式としてはケアマネの「支援経過」に似た様式が良いでしょう。

　日々の電話や直接対面による連絡調整の内容について、メモできるようになっていればOKです。特にパソコンなどで記入する必要は無く、手書きでも大丈夫です。業務負担軽減のためにサッと記録できるように手書きの方がお勧めです。必要な記入事項は以下の通りです。

「連絡調整記録」必要事項

１　日時

２　相手（連絡調整の相手、ケアマネや家族など）

３　手段（電話や面談など）

４　連絡調整内容

５　対応者（誰が対応したか）

　これらをご利用者別にエクセルの表などで作成し、一つにファイリングしておきます。事業所の誰でも記入できるように、わかりやすい場所に置いておくと良いでしょう。

　その後利用者の1枚の表が一杯になったら、それを該当するご利用者ファイルの方に移して置き、新しい表と差し替えます。

　実地指導などで連絡調整の記録を求められたらこれを見せればOKです。上述したメモもこれに書いておけば大丈夫でしょう。

　そのご利用者にかかわる電話等の連絡調整内容はできるだけこれに記入するようにしましょう。そうすることで、サービスの質の実態が浮かび上がってきますので、役所が見に来ても「よくやっているな」と評価してもらえると思います。

次回は「サービス提供の記録」や利用者別のファイリングのやり方についてご説明します。